不止看LDL-C！新版共識(shí)重塑泛血管疾病血脂管理全景圖

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從“碎片化”到“系統(tǒng)化”的診療理念革新。

撰文：Key

在我國(guó)，以心腦血管疾病為主的泛血管疾病位居居民死因首位。長(zhǎng)期以來(lái)，其診療常局限于特定血管床，呈“碎片化”狀態(tài)，缺乏系統(tǒng)性管理，事實(shí)上，動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身血管的系統(tǒng)性疾病。為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，近期發(fā)布的《泛血管疾病患者血脂管理專家共識(shí)（2025版）》[1]從“泛血管”整體視角出發(fā)，構(gòu)建了血脂異常管理的系統(tǒng)性框架，旨在通過規(guī)范、個(gè)體化的干預(yù)，降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

圖1 專家共識(shí)原文[1]

核心理念：血脂管理需兼顧“全身”與“局部”

泛血管疾病是以動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變?yōu)楣餐±硖卣鞯南到y(tǒng)性疾病，可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）、腦血管疾?。–eVD）、外周動(dòng)脈疾病（PAD）及多血管床疾病。泛血管疾病在世界范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)沉重，也是我國(guó)居民的首位死亡原因。

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，血脂異常是驅(qū)動(dòng)全身動(dòng)脈粥樣硬化的核心危險(xiǎn)因素。除了傳統(tǒng)關(guān)注的“首要靶點(diǎn)”低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），共識(shí)明確指出，應(yīng)對(duì)所有致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂成分進(jìn)行全面評(píng)估和綜合干預(yù)（表1），包括載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其殘粒等。

表1 不同血脂成分對(duì)血管床動(dòng)脈粥樣硬化的影響證據(jù)級(jí)別

注：sd LDL-C為小而密的低密度脂蛋白膽固醇；VLDL為極低密度脂蛋白膽固醇；TRL-C為富含甘油三酯的脂蛋白膽固醇；+++強(qiáng)證據(jù)；++證據(jù)稍弱；-缺少證據(jù)

尤為重要的是，共識(shí)揭示了不同血管床（如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）粥樣斑塊在炎癥機(jī)制、形態(tài)學(xué)特征、發(fā)生發(fā)展時(shí)間及事件風(fēng)險(xiǎn)上存在顯著差異。例如，頸動(dòng)脈斑塊更易富含脂質(zhì)和出血，而下肢動(dòng)脈斑塊則更多纖維化和鈣化。因此，臨床決策不應(yīng)僅關(guān)注血脂數(shù)值，更應(yīng)結(jié)合患者受累血管床的“斑塊特征”，實(shí)施更為精準(zhǔn)的個(gè)體化管理策略。這意味著，同樣是強(qiáng)化降脂，針對(duì)不同血管病變的患者，臨床關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度可能有所不同。

管理策略：推行“早、強(qiáng)、長(zhǎng)、穩(wěn)”四字方針

共識(shí)創(chuàng)新性地提出了泛血管疾病降脂治療的總體原則——“早、強(qiáng)、長(zhǎng)、穩(wěn)”，為臨床實(shí)踐提供了清晰的行動(dòng)指南。

早（早篩查、早啟動(dòng)、早達(dá)標(biāo)）：強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化（如通過頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分升高）并及時(shí)啟動(dòng)干預(yù)的重要性。早期降脂可減少膽固醇累積暴露，在斑塊脂質(zhì)含量高、纖維帽薄的階段進(jìn)行干預(yù)，逆轉(zhuǎn)斑塊的可能性更大。

強(qiáng)（強(qiáng)化降脂、聯(lián)合治療）：對(duì)于確診的泛血管疾病患者，尤其是極高危/超高危人群，應(yīng)采用強(qiáng)化降脂策略，追求LDL-C目標(biāo)值與較基線降幅（通?！?0%）的“雙達(dá)標(biāo)”。單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療（如他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑），以獲得更強(qiáng)的降脂療效和心血管保護(hù)作用。

長(zhǎng)（長(zhǎng)期堅(jiān)持、持續(xù)達(dá)標(biāo)）：動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病，降脂治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。LDL-C累積暴露量與心血管風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著。長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療是維持斑塊穩(wěn)定甚至促進(jìn)其消退的關(guān)鍵。

穩(wěn)（穩(wěn)定控制、避免波動(dòng)）：降脂治療中因停藥、換藥或劑量調(diào)整導(dǎo)致的LDL-C水平波動(dòng)，會(huì)增加主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，維持血脂長(zhǎng)期、平穩(wěn)地處于達(dá)標(biāo)水平至關(guān)重要。

分層與目標(biāo)：從“數(shù)值導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“風(fēng)險(xiǎn)分層管理”

共識(shí)借鑒并細(xì)化了《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》[2]的危險(xiǎn)分層，將泛血管疾病患者明確歸為極高危或超高危人群，并設(shè)定了相應(yīng)的嚴(yán)格LDL-C目標(biāo)值。

共識(shí)的一大亮點(diǎn)是高度重視亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的管理（表2）。它明確指出，一旦通過影像學(xué)檢查（如冠狀動(dòng)脈CT、頸動(dòng)脈超聲）發(fā)現(xiàn)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，即使患者尚無(wú)臨床癥狀，其危險(xiǎn)分層也應(yīng)上調(diào)。例如，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CACS）≥400或頸動(dòng)脈斑塊存在≥2個(gè)高危特征（如潰瘍、無(wú)回聲斑塊、斑塊內(nèi)出血等）的患者，應(yīng)被視為“極高?！?，并啟動(dòng)相應(yīng)的強(qiáng)化降脂治療（LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L且降幅≥50%）。這種從“等到發(fā)病再治”到“發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)就管”的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了心血管疾病防治關(guān)口前移的戰(zhàn)略思想。

表2 泛血管疾病及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化人群的危險(xiǎn)分層及降脂目標(biāo)

· ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；

· CACS為冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分；

· 高危因素a：①LDL-C<1.8mmol/L，再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD事件；②早發(fā)冠心?。?lt;55歲，女<65歲）；③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C>4.9mmol/L；④既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）治療史；⑤高血壓；⑥慢性腎臟病（CKD）3~4期；⑦吸煙；

· 高危因素b：①早發(fā)冠心?。?lt;55歲，女<65歲）家族史；②家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C>4.9mmol/L；③高血壓；④CKD 3~4期；⑤吸煙；

· 高危斑塊特征c：潰瘍斑塊、無(wú)/低回聲斑塊、管腔旁暗區(qū)面積、新生血管、斑塊內(nèi)出血及微栓子等。

藥物治療：他汀為基，聯(lián)合為主，精準(zhǔn)選擇

共識(shí)重申了他汀類藥物在泛血管疾病降脂治療中的基石地位，推薦所有患者優(yōu)先啟用中等強(qiáng)度他汀作為起始治療，以平衡療效與安全性。

對(duì)于聯(lián)合治療，共識(shí)給出了清晰的路徑：

• 他汀單藥不達(dá)標(biāo)：應(yīng)盡早聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）；

• 仍不達(dá)標(biāo)或?qū)贅O高危：加用PCSK9抑制劑（包括單抗如依洛尤單抗、阿利西尤單抗，以及小干擾RNA如英克司蘭）。

• 特殊血脂成分管理：對(duì)于Lp(a)>500mg/L且心血管風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可考慮使用PCSK9抑制劑以降低Lp(a)水平。對(duì)于甘油三酯（TG）升高者，可在已使用他汀的基礎(chǔ)上，考慮加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）。

共識(shí)還針對(duì)不同血管床疾病提供了差異化的藥物選擇建議：

• 冠心病：對(duì)慢性冠脈綜合征（CCS）患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層長(zhǎng)期堅(jiān)持降脂治療，他汀不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑，急性冠脈綜合征（ACS）患者推薦住院期間盡早啟動(dòng)聯(lián)合降脂（尤其是PCSK9抑制劑），以實(shí)現(xiàn)快速、深度降脂，穩(wěn)定斑塊，改善預(yù)后；

• 腦血管疾?。?/b>缺血性卒中患者以LDL-C<1.8mmol/L為目標(biāo)，優(yōu)先他汀，不達(dá)標(biāo)則逐步聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。對(duì)于腦出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估高強(qiáng)度他汀的獲益與風(fēng)險(xiǎn)；

• 外周動(dòng)脈疾病：癥狀性或接受過血運(yùn)重建的患者推薦他汀治療，若屬高缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮聯(lián)合PCSK9抑制劑以降低心腦血管及肢體不良事件風(fēng)險(xiǎn)；

• 多血管疾?。?/b>因風(fēng)險(xiǎn)最高，屬于“超高?！?，推薦設(shè)定更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)，并優(yōu)先采用聯(lián)合降脂方案。

特殊人群：個(gè)體化方案的精細(xì)雕琢

共識(shí)對(duì)特殊人群的管理給予了充分關(guān)注：

• 老年患者（≥75歲）：降脂治療獲益明確，甚至可能大于年輕患者。推薦優(yōu)先選擇中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布的方案，以達(dá)到強(qiáng)化降脂效果，同時(shí)避免高強(qiáng)度他汀單藥可能增加的肌肉癥狀等風(fēng)險(xiǎn)。老年患者使用他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑同樣安全有效。

• 合并糖尿病：此類患者風(fēng)險(xiǎn)更高，推薦更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)（<1.4mmol/L且降幅≥50%），并應(yīng)積極考慮早期聯(lián)合治療。

• 合并CKD：需根據(jù)腎功能謹(jǐn)慎選擇藥物。例如，CKD 3期患者需將普伐他汀減量，CKD 4-5期患者需將辛伐他汀減量，并禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀。貝特類藥物可能加重腎功能損害，不推薦用于中重度CKD患者。PCSK9抑制劑英克司蘭在此類患者中顯示出良好的療效和安全性。

• 合并肝?。?/b>代謝相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）患者使用他汀獲益顯著，但失代償性肝硬化和急性肝衰竭是禁忌證。對(duì)于他汀不耐受或有禁忌的患者，可換用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑。

實(shí)施科學(xué)：推動(dòng)共識(shí)從“紙上”落到“地上”

共識(shí)不僅提供理論指導(dǎo)，還創(chuàng)新性地引入了“實(shí)施科學(xué)”理念，關(guān)注如何將循證推薦轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，彌合指南與現(xiàn)實(shí)的鴻溝。具體措施包括：

• 優(yōu)化血脂檢測(cè)報(bào)告單：建議在傳統(tǒng)血脂指標(biāo)旁，直觀展示患者的危險(xiǎn)分層及對(duì)應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，提升醫(yī)患雙方對(duì)治療目標(biāo)的認(rèn)知，促進(jìn)共同決策。

• 加強(qiáng)系統(tǒng)化隨訪監(jiān)測(cè)：為患者建立完整的隨訪檔案，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定規(guī)律的隨訪計(jì)劃（如出院后1、3、6、12個(gè)月），監(jiān)測(cè)血脂、藥物副作用及心血管事件，并依據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。鼓勵(lì)結(jié)合頸動(dòng)脈超聲等影像學(xué)手段評(píng)估斑塊變化。

• 應(yīng)用信息化與人工智能：通過智能移動(dòng)應(yīng)用、輔助診療決策系統(tǒng)等工具，進(jìn)行用藥提醒、依從性管理、風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算和決策支持，提升管理效率與規(guī)范性，確保指南推薦在臨床實(shí)踐中落地生根。

小結(jié)

本共識(shí)的發(fā)布，標(biāo)志著我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的管理邁入系統(tǒng)性、全血管、個(gè)體化的新階段。它突破傳統(tǒng)以單一血管床為中心的診療模式，從“泛血管”整體視角出發(fā)，構(gòu)建起涵蓋危險(xiǎn)分層、目標(biāo)設(shè)定、治療策略與長(zhǎng)期隨訪的完整管理體系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì). 泛血管疾病患者血脂管理專家共識(shí)（2025版）. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2026，106(00):18-36.

[2] 中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志,2023,51(03)：221-255.

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責(zé)任編輯：銀子

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