股神經阻滯實操指南：如何破解鎮痛與肌力的魚與熊掌難題

股神經阻滯（Femoral nerve block，FNB）是下肢手術一種成熟的鎮痛方法，可進行單次或連續置管阻滯，適用于髖關節、大腿以及膝關節手術，其操作簡單、安全且效果明確，屬于下肢神經阻滯類別的“Plan A”之一【1】。然而，傳統的近端FNB常伴隨股四頭肌明顯無力，影響術后早期功能康復，尤其在需要快速下床活動的髖關節置換或膝關節全膝置換的患者中成為限制因素。為兼顧鎮痛與肌力保留，選擇性對股神經的遠端分支阻滯的技術可作為替代，包括不同水平的股神經遠端分支阻滯、局麻藥關節囊或軟組織浸潤，同時也可以使用小劑量、低濃度的局麻藥降低其股四頭肌無力的副作用。理想總是美好的，但是遠端FNB阻滯（如收肌管阻滯）在下肢應用中鎮痛效果確實不盡人意，舍棄了鎮痛，一味追求肌力的保留讓區域阻滯技術有點本末倒置。接下來通過FNB的相關解剖，結合最新文獻研究和科內的臨床實戰經驗，通過對FNB的優化和改良，讓鎮痛和肌力不再是“魚與熊掌”！

FNB超聲解剖圖

注：lliacus m 髂?。籔soas major tendon 腰大肌肌腱；FN 股神經；FA 股動脈 Femoral head 股骨頭 Lateral 外側；Medial 內側；Skin 皮膚

一、解剖學基礎：理解“股神經分支”是精髓

基礎解剖：股神經（Femoral nerve）是下肢重要的運動感覺神經之一，源自腰叢L2?L4前支，沿腰大肌外側緣、腹股溝韌帶下方向下行進至股三角區后分為肌支和皮支，主要支配大腿前外側以及小腿內側的皮膚、肌肉和骨骼【2】。

股神經走行和分支：在腹股溝韌帶下水平的股神經，沿著股動脈相伴下行，并不斷發出分支分布至皮膚、肌肉、關節等，一般分出9個較大的神經纖維束，解剖分布位置較為固定【3】：上層（Upper Layer）：由內向外依次為恥骨肌肌支、股內側皮神經、股中間皮神經、縫匠肌肌支；下層（Lower Layer）：由內向外分別為隱神經、股內側肌肌支、股中間肌肌支、股外側肌肌支和股直肌肌支。（表1）

其中股內側皮神經、股中間皮神經及隱神經支配大腿前內側、膝關節內側及髕下方皮膚感覺。（圖2）

股三角（Femoral triangle, FT）：又稱Scarpa三角，是位于大腿前側的一個倒三角形區域，其上界為腹股溝韌帶，下外側界為縫匠肌，下內側界為長收肌，縫匠肌內側緣與長收肌內側緣相交點為FT的頂點（三角形的頂點），也是收肌管（Adductor canal, AC）的起點，隱神經及股內側肌肌支走行其中【4】。（圖3）

二、超聲引導下 FNB & FTB

股神經阻滯（Femoral nerve block，FNB）

• 入路：常見入路為腹股溝韌帶下股神經阻滯【5】。

• 體位：仰臥位，保持下肢平直，髖部略外展。

• 超聲掃查：高頻線陣探頭放置于腹股溝韌帶中點下方，可見股三角結構，股神經呈低回聲的圓形或橢圓形結構，周圍被高回聲的筋膜和肌肉包繞，位于股動脈的外側（圖4）。

• 操作方法：采用平面內穿刺技術，使用22G的10cm神經刺激針從探頭外側1-2cm處進針，到達股神經周圍，確認回抽無血后，注射0.2%-0.4%羅哌卡因15-20ml包繞股神經內側及外側（圖5）。

股三角遠端阻滯（distalFemoral triangle block, dFTB）

• 入路：股骨中段股三角區股神經阻滯。

• 體位：仰臥位，保持下肢平直，髖部略外展。

• 超聲掃查：探頭放置在大腿中段，尋找縫匠肌內側緣與長收肌內側緣相交處圖像（圖6），此時探頭向外側移動，見隱神經位于股動脈外側。

• 操作方法：采用平面內穿刺技術，使用22G的10cm神經刺激針從探頭外側1-2cm處進針，穿破縫匠肌到達股動脈外側，確認回抽無血后，注射0.2%-0.4%羅哌卡因15-20ml包繞隱神經及股內側肌肌支（圖7）。

超聲引導下FNB

三、肌力&鎮痛最優解：藥物、濃度、容量以及位點

羅哌卡因因感覺-運動分離特性、心臟毒性低，是FNB首選藥物。最新研究顯示【6】，超聲引導 FNB 是關節鏡下半月板成形術患者安全有效的鎮痛技術，在等效劑量下，藥物濃度和注射量會影響阻滯效果，0.2%羅哌卡因25ml的劑量方案既能有效緩解疼痛，又可促進肌肉力量恢復，且在鎮痛與運動功能保留之間達到了合理平衡。

四、特殊考量

1.老年患者認知功能障礙可能增加操作中體動風險，需適度鎮靜；

2.兒童患者不合作者可采用基礎麻醉下超聲聯合神經刺激儀操作；

3.肥胖患者需評估穿刺可行性，改用腹股溝韌帶下入路可能更安全。

五、總結與展望

股神經阻滯是最常用的下肢神經阻滯技術，在腹股溝皺褶平面進行阻滯時可阻滯股神經的所有感覺分支，為膝關節前內側區域提供有效的麻醉，但同時也阻滯支配股直肌和股中間肌的運動分支，導致股四頭肌麻痹【7】。

隨著手術技術及快速康復綜合要求的不斷精進，關注點已從單純鎮痛轉向鎮痛與功能恢復并重，尤其在膝關節手術的應用場景，Motor sparing block已成為術后多模式鎮痛方案的重要組成部分【8】，以利于術后早期功能鍛煉。

然而，這種使鎮痛肌力保留達到最佳平衡的阻滯組合尚有待臨床進一步探索。未來的研究有必要確定FNB、FTB和ACB之間的鎮痛差異，以及平衡鎮痛及保留運動的最佳阻滯位置、用藥濃度及用藥容積。

作者簡介

參考文獻

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