3人死亡！上海崇明江南造船“9·4”較大中毒窒息事故調(diào)查報告公布

近日，上海市人民政府公布了關(guān)于同意《上海崇明江南造船（集團）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》的批復(fù)。

據(jù)報告披露：2025年9月4日，在上海市崇明區(qū)江南造船（集團）有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，導(dǎo)致3名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失約578萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海崇明江南造船（集團）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故是一起因違規(guī)進入存在高濃度氮氣的有限空間而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因：

經(jīng)綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗以及技術(shù)鑒定，認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因是在對液罐惰化作業(yè)過程中，未將4號貨艙的V6閥門完全關(guān)閉，而至氮氣進入無需惰化的4號貨艙，作業(yè)班組長在未辦理有限空間作業(yè)審批，違規(guī)安排班組人員進入4號貨艙作業(yè)，發(fā)生缺氧窒息事故。

液罐惰化流程簡圖

進入 4 號貨艙人孔

V6 閥門情況

存在的主要問題：

（一）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。公司主要負責(zé)人和相關(guān)部門負責(zé)人未能有效履行應(yīng)盡的安全生產(chǎn)職責(zé)，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度未落實，有限空間管理規(guī)定未執(zhí)行,惰化作業(yè)未設(shè)置安全警示標(biāo)識。

（二）惰化工藝安全管理不完善。企業(yè)相關(guān)管理部門未按規(guī)定做好惰化作業(yè)安全交底，各部門及人員落實工藝要求分工不明確，安全巡查有漏洞，對關(guān)鍵閥門管理失效。

（三）生產(chǎn)作業(yè)過程安全風(fēng)險辨識不充分。企業(yè)對產(chǎn)品系泊試驗存在的安全風(fēng)險未從生產(chǎn)計劃角度組織開展系統(tǒng)性辨識，生產(chǎn)與調(diào)試作業(yè)存在的交叉干涉風(fēng)險管控存在漏洞，生產(chǎn)指揮與生產(chǎn)作業(yè)的信息聯(lián)系不暢通，變更作業(yè)信息告知覆蓋范圍不全面。試航前腳手架余料清理檢查確認(rèn)不細致。

事故整改和防范措施：

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，優(yōu)化作業(yè)流程。

（二）強化主體責(zé)任落實，提高安全管理水平。

（三）切實做好民用船舶制造業(yè)安全管理工作。