津沽大地的健康守護：泰達醫院藥學下沉與藍卡社區衛生服務中心診療升級的雙重奏

*僅供醫學專業人士閱讀參考

患者需求是醫療服務的出發點和落腳點。天津市泰達醫院和新北街藍卡社區衛生服務中心直面基層慢病困境，通過一系列舉措實現管理升級，筑牢健康守護防線。

近年來，國家全面推進“健康中國”建設，將慢性病防控提升至前所未有的戰略高度。作為區域醫療服務的核心力量，天津市泰達醫院與新北街藍卡社區衛生服務中心，分別從醫院藥學服務轉型與以緊密型城市醫療集團建設為契機，積極探索基層醫療機構在新時代背景下的轉型路徑與發展模式。兩家醫院通過縱向延伸、橫向協同、智慧賦能與體系化建設，不僅重塑了慢病藥事管理的生態，更在醫聯體框架下推動了醫療資源的深度融合與同質化服務，為慢病患者的治療與康復提供了有力支持。為此，“醫學界”特邀天津市泰達醫院藥劑科司楠主任和新北街藍卡社區衛生服務中心尹峰院長，分享如何以解決患者真實痛點為出發點，系統性地探索多維度藥學服務創新模式，以及深入分享基層醫療樞紐如何擔當“健康守門人”職責，并在醫聯體大潮中找準定位、實現突圍。

天津市泰達醫院藥劑科：創新構建慢病藥事管理體系，打造“以患者為中心”的服務新生態

作為天津經濟技術開發區投資興建的三級綜合醫院，天津市泰達醫院承載著服務濱海新區及周邊區域的重要使命。藥劑科深刻認識到，在慢病管理中，藥品本身只是起點，圍繞藥品的正確使用、依從性提升、不良反應監測及長期生活方式干預的全鏈條服務，才是決定療效的關鍵。

▎多維度創新舉措，構建慢病藥事管理體系

司楠主任明確表示，傳統的“主戰場在醫院內部”的觀念已不適應新時代要求。基于此，藥劑科將轉型目標設定為“臨床治療參與者”和“患者健康管理者”。

首先，科室積極推動服務縱向延伸，從院內走向社區與家庭。為此，藥劑科發起“泰達藥師在身邊”社區藥學服務項目，積極探索特色藥學服務路徑。該項目以需求為導向，在活動開展前與社區居委會合作進行問卷調查，精準摸排居民在家庭藥箱管理、藥品不良反應認知等方面的真實需求與知識盲區。根據反饋情況，精準定制科普內容。針對家庭藥箱管理混亂、藥品分割不規范、開封后有效期管理等問題，藥劑科團隊不僅進行知識科普，還通過免費發放分藥器和便捷藥箱等工具化干預方式，直接有效地解決患者的實際需求和困難，顯著提升了干預效果。這種“支持+工具”的模式，讓居民在家中就能得到專業的藥學指導，真正實現了藥學服務的延伸。

其次，科室加強橫向協同聯動，構建了“醫院 - 社區”一體化的藥學服務體系。司楠主任曾帶隊前往新港社區衛生服務中心，就藥房規范管理、藥品目錄優化、處方統一管理與審核以及基層藥師培訓等方面進行了一系列調研工作，并給予現場指導。通過將三級醫院成熟的藥事管理經驗和審方標準下沉到基層，提升了整個醫聯體內藥學服務的安全和質量底線，使患者在不同醫療機構都能享受到統一的藥學服務標準。這種橫向協同聯動模式，打破了醫院與社區之間的壁壘，實現了資源共享和優勢互補，為慢病患者提供了更加連續、優質的藥學服務。

最后，科室擁抱智慧藥學，借助AI數字人助力藥學服務升級。面對周邊居民對用藥知識需求量大、要求高、數量多的現狀，泰達醫院藥劑科清醒地認識到，僅依靠醫院和社區的藥師人數遠遠不夠。為此，藥劑科引進了AI數字人藥師，AI數字人藥師不僅能夠快速準確地回答患者的用藥咨詢問題，還能通過后臺數據間接了解居民的需求。這些數據為藥劑科開展針對性的社區藥學服務提供了有力依據，形成了一個正向反饋機制，使藥學服務更加精準、高效。智慧藥學的引入，不僅緩解了藥師人力不足的壓力，還提升了藥學服務的可及性和質量，為慢病管理注入了新的活力。

▎聚焦基層慢病用藥：問題洞察與藥劑科改進策略

在基層醫療體系中，慢病患者的用藥情況直接關系到疾病的治療效果與患者的生活質量。通過深入社區開展“泰達藥師在身邊”等活動，司楠主任發現基層慢病患者在用藥方面存在諸多常見問題。例如，將不同患者的藥品、不同疾病的藥品混放現象普遍，甚至成人藥品與兒童藥品也混雜在一起。在緊急情況下，這種混亂極易導致誤服情況發生，尤其是兒童誤服成人藥品，會帶來較大風險。

在對藥品不良反應的認知上，患者也呈現兩極分化。司楠主任表示，一部分患者過度恐懼藥品不良反應，看到說明書上羅列的一長串不良反應，便拒絕用藥或自行減量，希望盡快停藥，這直接導致治療中斷，影響疾病控制效果。另一部分患者則對不良反應完全不重視，只要身體不是難受得無法忍受，就選擇默默忍受，長期如此會對健康造成極大損害。

更為重要的是，許多患者對藥品的正確服用方法存在誤解。以最常用的阿司匹林為例，不少患者因其可能傷胃而心存顧慮。 實際上，為減少胃部不適，臨床上常推薦使用的是原研阿司匹林腸溶片。這種劑型具有獨特的腸溶包衣工藝，藥片表面上具有高質量的紫膠漆抗酸性腸溶衣，確保藥片在胃中不溶解，直到腸道再溶解釋放，顯著降低胃腸道刺激，減少全身性副作用。此外，該藥物正確的服用方法是空腹服用，以確保藥片能快速進入腸道。如果錯誤地在飯后服用，食物會延緩胃排空，反而可能使藥片在胃中停留時間過長，增加包衣被破壞和損傷胃黏膜的風險。

直面基層用藥的復雜困境，藥劑科主動求變，將核心定位從傳統的“藥品保障供應者”，全面升級為 “以患者為中心的藥學服務中心” 。為此，科室系統性構建起了專業、可及、有溫度的安全防線。

在發藥這一直接面向患者的“第一關”，藥劑科推行了專業化與人性化并重的服務模式。科室在利用自動化系統提升效率的同時，著重強化藥師的專業審核責任與主動溝通義務。對于慢病患者常見且風險較高的多藥聯合處方，嚴格執行相互作用與適應證的專項審核，發現問題及時與臨床醫生溝通，形成安全閉環。在用藥交代上，力求“化專業為通俗”，例如，將抽象的劑量單位轉化為具體的“一次幾片”，并對關鍵風險點進行著重強調：明確告知患者“原研阿司匹林腸溶片必須空腹服用，以保護胃黏膜”；而“硝苯地平控釋片則需整片吞服，切勿掰開或嚼碎”。此外，科室還引入AI數字人藥師，提供延續性的用藥提醒與答疑，將專業指導從院內窗口延伸至患者的日常生活。

藥劑科將社區視為藥學服務的“主戰場”，“泰達藥師在身邊”項目不止于講座，更注重“按需服務”。針對調查發現的“家庭藥箱管理混亂”這一痛點，項目計劃為困難家庭提供簡易藥箱等工具，將知識科普轉化為可操作的解決方案，切實改善居民的用藥環境。

此外，為實現患者“少跑路、用好藥”，藥劑科積極推動區域藥學服務的同質化建設。科室積極響應國家政策，牽頭在醫共體內建立統一的慢病用藥核心目錄，確保原研阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片及阿卡波糖片等抗血小板、降壓、降糖基礎藥物在各級醫療機構間的配備銜接，從源頭上減少患者“因藥奔波”。更為關鍵的是，科室致力于將三級醫院成熟的處方審核標準與專業的用藥指導能力系統性地“下沉”至基層。通過定期的培訓、聯合審方與業務指導，提升整個區域藥學服務的安全底線與專業水準，最終讓患者在“家門口”的社區衛生服務中心，就能享受到與三級醫院同質、規范且安心的藥學服務，真正筑牢慢病管理的基層網底。

▎筑牢“基本盤”，織密“保障網”：構建多層次供應體系，滿足差異化需求

保障藥品供應的第一道防線，是確保基礎用藥的長期穩定。藥劑科在藥事管理與藥物治療學委員會的指導下，將嚴格執行國家組織藥品集中采購政策置于首位。司楠主任指出，國家集采政策為醫院提供了最清晰、最穩定的市場供應預期。醫院優先配備并嚴格履約使用中選藥品，首先確保了降壓、降糖、抗血小板等慢病基礎用藥的“基本盤”穩定不斷供，這構成了區域慢病藥物保障最堅實的底座。

僅僅依賴外部供應并不足夠，精細化的內部管理是應對市場波動的關鍵。藥劑科利用信息化手段，構建了科學的庫存監測與動態預警系統。系統并非簡單地設置庫存上下限，而是綜合考量歷史消耗數據、季節性疾病高發規律以及臨床科室的發展規劃，進行智能分析與預判。一旦庫存觸及預警線，系統將自動提醒采購人員，實現藥品的及時、主動補充，真正做到“家中有糧，心中不慌”，將藥品短缺的風險化解在萌芽狀態。

然而，面對復雜的臨床需求和個體差異，單一藥品來源顯然無法滿足所有患者，為此，泰達醫院合理保留了少數非中選同通用名藥品，特別是原研藥品作為臨床補充。司楠主任強調，國家政策并非“一刀切”地禁止原研藥，而是鼓勵滿足不同患者的合理需求。

作為區質控的牽頭單位，泰達醫院積極探索建立區域性的慢病用藥保障清單，推動上下級醫療機構在常用目錄上的銜接。在藥品供應可能出現短缺的情況下，依托醫共體和區域協作框架，實現藥品的快速調劑。當供貨單位無法及時供應藥品時，醫共體內的醫療機構可以迅速協調，讓有限的藥品資源在區域內流動起來，優先保障患者的利益。這種方式避免了患者為獲取藥品而四處奔波，尤其是對于長期在社區取藥的慢病患者，大大減少了他們的流動，提高了用藥的便利性。

數字賦能，守門有方：天津市新北街藍卡社區衛生服務中心的發展實踐與思考

新北街藍卡社區衛生服務中心是一家扎根基層、服務多元的公建民營、非營利基層醫療衛生機構，坐落于天津市濱海新區廈門路2519號，建筑面積約4000平方米。自2017年1月1日正式開診以來，中心不斷發展壯大，下設12家分支機構，包括一個延伸點、六個社區衛生服務站、三個醫務室、一個日間照料中心以及三個健康管理室。中心主要承擔新北街轄區內居民的基本醫療和基本公共衛生服務，覆蓋人口達115511人，涵蓋18個居委會、43個小區。2024年，中心基本門診量超過30萬人，展現出強勁的發展勢頭。

圖： 新北街藍卡社區衛生服務中心 門診大廳（左）與全科、內科診室（右）

▎以基層樞紐之責，筑牢“健康守門人”陣地

尹峰院長介紹，2023年，緊密型城市醫療集團建設試點在濱海新區落地生根。北京大學濱海醫院攜手包括新北街藍卡社區衛生服務中心在內的十幾家醫療機構，共同組建起了城市醫療集團。作為天津市首批互聯網醫院，新北街藍卡社區衛生服務中心在藍卡醫聯網云平臺支撐下，成為“互聯網+醫療健康”創新型醫院。中心積極開展“互聯網+分級診療”“互聯網+護理服務”和“互聯網+家庭病房”等工作，同時開通互聯網醫保結算，為居民提供更加便捷、高效的醫療服務。

在人員建設方面，緊密型城市醫療集團充分發揮資源優勢，將二、三級醫療機構的專科醫生作為技術骨干下沉至社區衛生服務中心，積極探索“3+1+N”服務模式。新北街藍卡社區衛生服務中心同步構建了“3+1+N”家庭醫生服務團隊，即一名全科醫生、一名護士、一名公衛人員，并聯動上級三甲醫院專科醫生，形成強大的服務合力。此外，中心還增加了康復治療室以及營養師等專業人員，進一步豐富了服務內容，提高了簽約服務的履約率和居民滿意度。

醫療技術無疑是醫療機構發展的核心驅動力，中心堅持守正創新，致力于滿足居民的多元需求。在守正方面，中心聚焦心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等慢性病，做好疾病預防、健康管理和健康教育工作。例如，對冠心病患者規范使用阿司匹林腸溶片進行二級預防，降低血栓風險；對高血壓患者，結合動態血壓監測結果，應用硝苯地平控釋片等長效鈣通道阻滯劑控制血壓，減少并發癥發生。同時，中心還引入DR、CT等基礎診療設備，滿足居民基本的檢查需求。在創新方面，中心根據居民需求開展特色診療科室和項目，如產后康復、母乳喂養、眼視光及視覺訓練，以及中醫耳鼻喉、中醫眼科、中醫婦科、中醫兒科等中西醫結合等項目。尹峰院長透露，2024年這些以自費為主的創新項目就創造了超過1400萬元的收入，充分表明其深受居民的認可與好評。

圖：新北街藍卡社區衛生服務中心的眼視光中心（左）與中醫耳鼻喉診室（右）

在管理規范方面，中心著力流程優化，實現資源共享。中心制定了多學科會診流程、上下轉診流程等工作制度，推動患者上下轉診順暢進行。中心還開展遠程檢驗、影像診斷、心電診斷等服務，形成基層檢查、上級診斷、結果共享的服務模式，讓居民在基層就能享受到三甲醫院的診斷水平，增加了居民對基層醫療機構的信任度。同時，濱海新區組織各牽頭醫院在城市醫療集團內加強醫防結合，完善家庭醫生簽約服務。

▎數字化賦能基層醫療：藍卡科技如何打造“智慧神經”

在緊密型醫聯體的建設中，信息互聯互通是高效協同的“神經系統”。尹峰院長介紹，中心依托藍卡科技自主研發的數字化醫療服務系統，構建了一個以“互聯網+醫療健康+養老服務”為核心的智慧化綜合服務平臺。該平臺旨在系統性解決基層醫療的五大核心痛點：粘性、服務能力、醫護動力、運營效率與機構效益。

基層居民對基層醫療機構信任度低，患病后往往直接前往大醫院。為增加居民粘性，中心通過平臺賦能，居民可以便捷地查看個人健康檔案，這一舉措有效拉近了與居民的距離。在能力提升上，中心通過專家賦能的方式，借助上級醫院專家資源，提升基層醫生的專業水平。在動力方面，中心建立內部合理分配機制，將醫生的工作量、服務質量等與收入掛鉤。這種激勵機制充分調動了醫生的積極性。此外，中心通過數字化平臺，實現了各項業務流程的自動化和智能化，顯著提升了整體“效率”，最終帶動了機構服務量與收入的良性增長。2024年中心醫療收入達1.3億元，這一亮眼數據，無疑是對其“效益”模式成功性的有力印證。

尹峰院長進一步介紹，智能平臺已深度融入居民就醫的全流程，為居民帶來了前所未有的便捷就醫體驗。居民與藍卡醫生簽約后，可享受7x24小時全球400電話、App在線咨詢、健康宣教、自助繳費、線上醫保支付等一站式服務。在數字醫療層面，平臺整合了預約掛號、疫苗接種、入戶護理、家庭病床、長護險服務、雙向轉診、遠程會診、遠程心電/影像診斷及報告查詢等豐富功能，極大提升了醫療服務的可及性。在管理協同方面，中心不僅連接了上級醫院，還與轄區內診所組建了基層醫療聯盟，共享互聯網資源與優質供應鏈。

此外，中心還在智慧醫療服務平臺上植入AI醫生智能體，包括AI智能電話、AI智能助理、AI智能語音錄入、AI智能客服等功能。這些智能工具的應用，進一步減輕了醫護人員的工作負擔，提高了服務效率。在信息化建設的推動下，中心公共衛生服務工作取得顯著提升。目前轄區內建立居民健康檔案超14.5萬份，家庭醫生簽約人數87090人，老年人管理10680人，高血壓管理8200人，糖尿病管理3294人。2024年度，互聯網疫苗分時預約2825人次，互聯網購藥及配送服務達到3398單，互聯網三甲醫院轉診824例，互聯網遠程診斷622例，互聯網遠程DR、動態心電、動態血壓等診斷115例。這些數據充分表明了居民在基層就能便捷地享受到上級醫院的優質診斷資源，初步實現了“數據多跑路、居民少跑腿、診療更高效”的目標。

▎醫聯體背景下，新北街藍卡社區衛生服務中心的成就與突圍

在國家大力推進醫聯體與醫共體建設的背景下，基層醫療機構正成為區域醫療協同的重要樞紐。尹峰院長明確指出，基層醫院在醫共體與醫聯體中發揮著三重關鍵作用：資源整合的“連接器”、優質服務下沉的“承接點”、健康管理的“實施體”。一方面，中心承接上級醫院下派的專家資源與技術指導，同時將居民健康數據與診療需求向上傳遞，形成“基層檢查、上級診斷、結果共享”的閉環服務；另一方面，中心承擔著慢性病防治與健康教育等公共衛生職能，全方位守護居民健康。

在這一戰略定位指導下，藍卡社區衛生服務中心在醫聯體建設中已取得顯著成效：一是服務能力跨越式提升。作為天津市首批互聯網醫院，中心已實現全科、中醫科、康復科等十余個科室的線上線下一體化服務。通過引入遠程心電、動態血壓、膠囊內鏡等特色檢查項目，豐富了基層診療手段，患者滿意度高達99%以上。二是轉診體系高效暢通。中心不僅與轄區內的北京大學濱海醫院建立了醫聯體，還與天津市27家、北京46家三甲醫院搭建了雙向轉診的綠色通道。同時，中心在北京市設有專門的綠色通道團隊，負責協調藍卡覆蓋下的醫療機構，為異地居民提供轉診服務。三是健康服務網絡立體覆蓋。中心構建“線下實體診室+線上互聯網診室”雙軌服務體系。居民可通過濱海健康藍卡科技小程序，實現咨詢、預約掛號、健康檔案查詢、門診病歷查詢、檢查檢驗結果推送等功能。在轄區內，中心還以藍卡社區衛生服務中心和社區衛生服務站為原點，形成“一中心、多節點”的健康服務網絡。最后，為促進居民主動健康管理，中心還推出“健康積分”制度。居民通過簽約家庭醫生、參與健康隨訪、建立健康檔案等行為累積積分，可在院內兌換健康服務，也可在周邊簽約商戶（如餐館、超市、健身場館）消費并享受專屬優惠，實現健康管理與社區經濟的聯動發展。

在取得階段性成果的同時，尹峰院長也坦言當前面臨多重挑戰：人才吸引力不足，尤其缺乏高職稱專科醫生；設備更新資金壓力大，高端設備依賴上級支持；數據安全與隱私保護需持續加強，系統雖已通過三級等保，但仍需投入更多技術保障；居民就醫習慣固化，“大病小病奔三甲”的觀念仍待扭轉。為此，中心正采取多項應對措施，如借助醫聯體加強人才梯隊共建；推動數據本地化存儲與安全加固；通過專家下沉、健康教育與服務體驗活動，逐步增強居民對基層醫療的信任；并依托遠程會診與智能系統，推動“信息多跑路、患者少跑腿”，引導形成合理有序的就醫格局。

小結

兩家機構雖然定位不同、功能各異，卻在同一坐標下交相呼應：一個將專業藥學服務從院內延伸至社區家庭，通過智慧賦能與精細化供給，重塑了“以患者為中心”的藥事管理新生態；一個借助數字化平臺與緊密型醫聯體機制，織密了“健康守門人”的服務網絡，讓優質醫療資源真正沉下去、活起來。天津市泰達醫院與新北街藍卡社區衛生服務中心的實踐告訴我們，醫聯體之大，不在于體量，而在于聯通；慢病管理之難，不在于技術，而在于持續。唯有以解決患者真實痛點為出發點，以制度創新與技術賦能為雙輪驅動，才能讓“健康中國”的宏偉藍圖，在每一個社區、每一個家庭、每一位患者身上，落地生根，開花結果。

專家簡介

司楠主任

• 天津市泰達醫院藥劑科副主任、主管藥師

• 中國老年保健協會醫學藥學發展與評價專業委員會常委

• 中國醫藥新聞信息學協會老年專業服務健康委員會委員

• 中國心胸血管麻醉學會心血管藥學分會委員

• 藥學瞭望平臺青年委員

• 濱海新區醫學會藥學專委會委員

專家簡介

尹峰院長

• 內科副主任醫師，天津藍卡健康科技公司醫療副總裁、
  

• 1993年參加工作，一直從事內科臨床工作，熟悉心內科、神經內科、內分泌科等常見病、多發病的診療及慢病管理工作
  

• 在國內醫學雜志發表論文8篇
  

• 2005年起從事醫院管理工作，先后任醫務處長、副院長、院長等職務
  

• 2023年帶領新北街藍卡“互聯網+”醫療團隊被國家衛健委授予“中國家庭健康守門人”稱號
  

• 2023年度所負責的《數字科技引領，筑牢基層醫療機構網底》案例獲得中國現代醫院管理典型案例評選：社會資本辦醫的治理結構與運營機制典型案例
  

• 2025年3月《藍卡數智化醫療服務平臺-賦能家庭醫生服務的創新實踐》案例，被中國老年保健協會家庭醫生分會評為家庭醫生服務典型案例

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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