保險拒賠律師何帆：重疾險拒賠“惡性腫瘤重度”怎么辦？

一、案情簡介

2021年7月，張先生在體檢中發現肺部結節異常，經三甲醫院多次檢查后，同年9月通過穿刺活檢確診為“肺腺癌”，腫瘤形態學編碼為81403，符合ICD-O3標準中的惡性腫瘤編碼。

醫生建議立即啟動靶向治療，并開具甲磺酸奧希替尼片處方。

張先生緊接著向他投保的那家保險公司申請賠付重大疾病保險金，保單里的條款清晰地寫明，包含“惡性腫瘤——重度”的保障責任。

不過三個月后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由是“未實施開胸手術或放化療等積極治療手段，僅服用口服藥，不符合合同對‘嚴重程度’的約定”。張先生不解：明明病理報告寫得清清楚楚，為何還會被拒賠？

這個案例并非個例，這幾年“惡性腫瘤——重度”作為重疾險的核心保障內容之一，反而成為保險公司拒賠的“高發區域”，眾多患者確診癌癥后，不僅要承受病痛折磨，還要與保險公司打一場法律上的持久戰，今天我們從法律與醫學交叉的角度，深入剖析這一現象背后的邏輯缺陷及維權方法。

二、保險合同如何定義“惡性腫瘤——重度”

現行主流重疾險產品普遍采用中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》作為基礎框架。在此基礎上，各保險公司制定具體條款。以本案所涉保單為例，其對“惡性腫瘤——重度”的定義如下：

“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。”

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度 ”，不在保障范圍內：

(1) ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、 1（動態未定性腫瘤）、 2 （原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a. 原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基 底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b. 交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

(2) TNM分期27為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

(3) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

(4) 黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤； (5) 相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

(6) 相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

(7) 未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像＜10/50HPF和 ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。

從字面上看這個定義，似乎科學且嚴謹，依據也較充分，并無問題，而從法律解釋的視角審視，問題恰恰潛藏于這份看似“專業”的表述之中。

首先該條款將疾病的醫學判斷完全與國際分類編碼系統關聯在一起，表面上看似增強了客觀性，但實際上存在兩個關鍵風險：其一為編碼跟不上臨床實踐的步伐，其二是保險公司或許會借編碼的爭議來不履行賠付責任。

舉個例子，某些早期癌癥雖說已經有惡性的生物學特性，但因為還沒轉移或者體積比較小，在ICD-O3里還是歸到原位癌（編碼2），而且這類情況常被排除在“惡性腫瘤——重度”之外。

其次雖說條款中重點強調“組織病理學檢查”是確診的依據，但在實際理賠過程中，部分保險公司卻額外增加了一些合同未明確列出的要求，比如必須“接受放化療”、必須“住院治療”或“不能僅依賴靶向藥物”等情況。這些附加條件未出現在保險合同的正式文本中，屬于典型的隱性免責條款

這一點在司法實踐中已被定論。多起法院判決均指出：“保險合同以格式條款對被保險人所患疾病的治療方式予以限制，不當加重被保險人治療風險，屬于排除被保險人依法享有的權利的情形。”相關條款應認定無效。這正是《中華人民共和國保險法》第十九條所禁止的行為——即通過格式條款排除投保人主要權利。。

我曾經身為員額法官，經手過好些類似的案子，發現保險公司常用的招數就是把“疾病定義”和“治療方式”給攪和在一起，想要用治療手段是不是很激進來評判疾病嚴不嚴重。

但醫學常識告訴我們：現代腫瘤治療早已進入精準醫療時代，靶向治療、免疫療法等非手術方式已成為一線方案，尤其對于EGFR突變型非小細胞肺癌患者而言，口服靶向藥不僅是首選，更是最有效、創傷最小的治療路徑。

所以要是保險公司在條款里沒把治療方式明確限定死，那就不能因為患者選了保守治療就不賠人家，不然的話，那可是既不符合醫學發展的規律，還違背了最大誠信原則。

三、如何判斷自己是否符合“惡性腫瘤——重度”的理賠條件

很多患者在收到拒賠通知后第一反應是困惑：“我都確診癌癥了，怎么還不賠？”要破解這一難題，必須建立一套清晰的自我評估體系。以下四個維度缺一不可：

1.病理報告是否明確支持惡性診斷

這是理賠的核心證據。必須持有正規醫療機構出具的組織病理學報告，明確記載“癌”“肉瘤”或其他惡性病變字樣，并附有ICD-O3編碼。若僅為影像學提示“占位”“可疑惡性”，即便臨床高度懷疑，也不足以觸發賠付。

2.腫瘤形態學編碼是否落入3、6、9范疇

依據相關行業標準，只有當形態學編碼是3、6或者9時，才處于賠付范圍；編碼為0、1還有2的情形，一般不在保障范圍內，需特別留意，部分早期癌癥，像導管原位癌、宮頸CINIII級等，雖然有潛在惡變風險，但因為仍歸為原位癌，絕大多數重大疾病保險產品不會把它們納入賠付范疇

3.是否存在除外責任情形

幾乎所有重疾險都設有免責條款，常見包括：

投保前已患同類疾病且未如實告知，艾滋病-related惡性腫瘤，妊娠期滋養細胞疾病（如絨癌除外特定產品）；接受實驗性治療或非法藥物導致的病變。

特別要留意的是，要是投保的時候已經有結節、息肉這類癌前病變，但還沒發展到惡性階段，那一般可不構成“既往癥”來抗辯的理由，除非保險公司能證明人家在投保時就已經有惡性的特征。

4.是否滿足等待期要求

大部分重疾險都設有90天或者180天的等待期，要是在等待期里面確診，就算病理符合標準，保險公司也是能夠拒賠的哈，不過這里頭有個重要的法律爭議點：“初次發生”該咋個界定？

曾有這么一起典型案例表明，被保人在等待期里頭出現頸部淋巴結腫大情況，超聲檢查顯示有好多腫大的淋巴結，不過還沒確診。

直至等待期結束后才經活檢確認為非霍奇金淋巴瘤。

保險公司以“等待期內已有癥狀”為由拒賠。

法院最后判定：“初次發生”得這么理解，是首次確診，可不是出現前兆癥狀。

因為人體復雜，癥狀相似疾病眾多，僅憑體征追溯即免除保險責任，顯失公平。

這個裁判的觀點可看出司法對弱勢一方的偏向保護，也為往后類似案子提供重要參考，我在擔任保險公司法律顧問時，參與過這類條款的設計討論，深知其中的尺度把控極為微妙——既要防備逆選擇，又不能將合理的賠付空間壓得過低。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

結合多年辦案經驗，我發現保險公司針對“惡性腫瘤——重度”的拒賠主要集中在以下五類理由，每一類背后都有相應的法律應對策略。

理由一：“未達到重度標準僅為早期或局限性病變”

這是最常見的拒賠說辭。保險公司常主張：腫瘤未轉移、未侵犯重要器官、TNM分期為I期，故不屬于“重度”。

反駁觀點：

根據《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，只要符合組織病理學確診+ICDO3編碼為3、6、9即構成“惡性腫瘤——重度”無需考慮分期、大小或轉移情況。換言之，“惡性”本身就是“重度”的體現。將TNM分期作為賠付門檻，屬于擅自擴大免責范圍，違反合同約定。

此外，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定，減輕保險人責任的條款均屬免責條款，須履行提示說明義務。若此類限制性解釋未在投保時顯著提示，法院可判定其不生效。

理由二：“僅服用靶向藥，未接受手術或放化療，治療方式不符合合同預期”

就像本文開頭的案例呈現的那樣，有部分保險公司覺得“僅僅吃藥可不算患了重疾”，實際上就是把治療方式和疾病嚴重程度給關聯起來。

反駁觀點：

如同前面諸多判例所展現的，限制治療方式這一做法，將被保險人依法應有的權利予以排除，依據《中華人民共和國保險法》第十九條，此行為必定無效，并且現代醫學已然證實，靶向治療對于特定基因突變的患者，療效較傳統化療更佳，副作用也更小，強行逼迫患者接受創傷更重的治療，不僅不人道，還極有可能耽誤最佳的干預時機。

更為關鍵的是，保險合同壓根兒沒把“必須手術”當成賠付的前提，要是保險公司想要新增這類條件，得把它弄成免責條款，而且還得把明確說明的義務給履行了，不然可不能拿這個來當依據。

理由三：“院外購藥不在報銷范圍內”或“未在指定藥店購買特藥”

隨著那些價格高昂的抗癌藥慢慢普及開來，越來越多的保險公司推出了“特藥險”附加條款，清清楚楚地規定：“得在指定的藥店買藥才能夠報銷，，

反駁觀點：

這類條款從本質上來說就是免責條款，得依規去履行提示說明這事兒，

新疆一地方的法院曾審理過這樣一樁案子：投保人連續四年為同一款產品投保，前幾次都順順利利拿到了理賠，可到了第五年，由于條款變更，新增了“院外購藥不予賠付”的規定并且保險公司根本沒有單獨向投保人提及此事。

法院認為，投保人對此類長期續保產品具有合理信賴利益，保險公司單方面修改條款并加重免責，未盡告知義務，相關條款不生效。

這也在提醒大家：續保可不是自動就給保的，每次續保都得重新去瞅瞅條款有啥變動，尤其是那免責的部分，

理由四：“等待期內已有相關癥狀，視為等待期內發病”

這類拒賠通常是因為病歷中存在像“咳嗽持續好幾個月”“體檢時發現肺結節”這類模糊描述，由此推斷癥狀“首次出現”的時間早于等待期屆滿

反駁觀點：

“初次發生”應將首次確診時間作為標準，而非癥狀出現的時間，人體存在諸多慢性炎癥、良性增生等情況，癥狀看似相近但病因不同，若讓保險公司依此往前追溯來免責，這樣幾乎所有成年人都可能因之前體檢有異常而被拒賠，這嚴重背離了保險原本的含義

北京一家中級法院在判決中明確指出：保險條款中關于“初次發生”的解釋為概括性兜底描述，無明確界定標準，且采用一般字體，未特意突出顯示，此為隱性免責條款，保險公司未履行說明義務，故其不生效。

理由五：“投保時未如實告知既往病史”

這是保險公司手中相當有力的抗辯武器其中之一，不過要是那所謂的“既往病史”就只是體檢出現的異常指標或者良性結節，那可不一定就會成為能解除合同的重大事兒。

反駁觀點：

《中華人民共和國保險法》第十六條確立了“詢問告知主義”，即只有在保險公司明確提出詢問的情況下，投保人才負有如實告知義務。且告知范圍限于“足以影響承保決定”的事項。若既往病灶經復查已排除惡性可能，或多年穩定無進展，則不屬于應告知的重大事項。

更有過分的情況，要是保險公司明知道投保人有某種病史還同意給他承保，那這就相當于放棄了抗辯的權利，這剛好就是“棄權跟禁反言”原則的一個體現。

結語

得了癌癥，就好像突然陷入一場狂風暴雨，它不但破壞了身體的健康，還檢驗著人性和制度夠不夠溫暖、到不到位，我們簽保險合同，是盼著碰到難處時有實在的保障，別最后變成沒一點溫度的文字把戲

可惜有些保險公司還在用十年前的風控思路，想要用死板的條款去對抗飛速發展的醫學實際情況，他們忽略了這么個基本情況：重疾險的本質是針對“確診就賠”的風險轉移承諾，可不是去監督考核治療過程。

我是畢業于985高校法學院的法律從業者，曾在法院參與處理保險糾紛案件，明白司法裁判在平衡雙方權益上起關鍵作用，近些年不少法院不再死板照搬法條，而是靈活運用“朝著被保險人闡釋的準則”“合理期望準則”等衡平理念，慢慢讓保險回歸保障本原

但這并不意味著我們可以放松警惕。每一個成功的理賠背后，往往是數月甚至數年的溝通、申訴與訴訟。很多人因不懂法、怕麻煩而放棄維權，最終讓不合理的拒賠成為“潛規則”。

我要對每一位正經歷或即將面對重疾險理賠的朋友說：你并非獨自應對，法律賦予你的不只是索賠的權利，更是對抗不公的底氣，當你手握病理報告、醫囑單與保單時，要知曉——這些不只是醫療記錄，更是你主張權利的憑據。

我始終堅定認為，真正的專業并非僅僅是幫客戶打贏官司，而是在風雨將至時助他們筑牢防線，無論是投保時的條款審查，還是出險后的全程跟進，我都愿憑借法官的嚴謹、律師的敏銳以及學者的理性，與你一同走過那些艱難歲月。

畢竟保險的意義，從來不只是金錢的給付，而是對生命尊嚴的守護。