一型糖尿病未達重疾標準為由拒賠重疾險，君審在福建法院成功獲賠

一型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者需要終身依賴外源性胰島素維持生命。然而，當患兒因年齡尚小、病程較短，尚未出現合同約定的并發癥時，保險公司往往以“未達重疾標準”為由拒絕賠付。君審律所近期在福建省泉州市代理的一起案件中，成功幫助一位一型糖尿病患兒推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金32萬元。

案件背景：八歲患兒的理賠困境

2020年，泉州市民陳先生為其年僅5歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫，經全面檢查后被確診為“一型糖尿病（胰島素依賴型）”。醫生告知，這是一種自身免疫性疾病，患者的胰島β細胞被破壞，導致胰島素絕對缺乏，需要終身依賴外源性胰島素治療，且必須嚴格控制血糖以避免并發癥。

確診后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。理由是，根據保險合同條款中對“嚴重一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下至少一項條件：（1）并發增殖性視網膜病變；（2）并發心臟病變并須植入心臟起搏器；（3）至少一個腳趾發生壞疽并已實施手術切除。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些并發癥條件，因此“未達重疾標準”。

爭議焦點：并發癥條款是否構成不合理的免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“嚴重一型糖尿病”的理賠限定于已出現特定嚴重并發癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現，理賠必須嚴格依據條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“確診+特定并發癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從醫學與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫學上的不可能性：我們向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權威醫學文獻，并咨詢了兒科內分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發癥（如增殖性視網膜病變、心臟病變需植入起搏器、腳趾壞疽）多見于中老年糖尿病患者，通常需要數十年病程才會出現。對于年僅8歲的小寶來說，這些并發癥在其年齡段不可能出現。將患兒幾乎不可能達到的條件作為理賠前提，實質上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。
2. 免責條款的性質認定：我們指出，保險合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎上又附加“需出現特定并發癥”的條件，實質上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利。根據《中華人民共和國保險法》第十九條，這類“免除保險人依法應承擔的義務”或“排除投保人、被保險人依法享有的權利”的格式條款，可能被認定為無效。
3. 提示說明義務未履行：根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。我們審查投保材料后發現，該并發癥條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向陳先生解釋這一條件的醫學含義及其對兒童患者的實際影響。
4. 合理期待原則的適用：我們向法庭強調，一位理性的投保人為孩子購買重疾險，其合理期待是當孩子不幸患上像一型糖尿病這樣需要終身依賴胰島素治療的嚴重疾病時，能夠獲得保障。保險公司的解釋，實際上是將一種公認的重疾通過技術性條款排除在賠付之外，損害了被保險人的合理期待。

法院審理與判決

泉州市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同將“嚴重一型糖尿病”的理賠限定于需滿足特定并發癥條件的條款，在適用于兒童患者時，構成了對保險責任的不當限縮。這些并發癥在兒童年齡段不可能出現，導致兒童患者被實質性地排除在保障范圍之外。

其次，根據《保險法》第十七條的規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該并發癥條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對陳先生不發生法律效力。

最后，小寶確診一型糖尿病，需要終身依賴外源性胰島素治療，其疾病嚴重程度和對生活的影響已符合重大疾病保險的保障目的。

綜上，法院判決保險公司向小寶支付重大疾病保險金32萬元。