“雙抗”or“單抗”，腦卒中治療怎么選？一文厘清

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“雙抗”還是“單抗”？腦卒中抗血小板治療這樣選，關(guān)鍵時刻能救命！

撰文丨辛勤的藥師

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占我國新發(fā)卒中的69.6%～72.8%。抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷等能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。對于不同情況的腦梗死是選擇“雙抗”還是“單抗”呢？抗血小板藥物怎么選？接下來進行逐一分析。

01

推薦“雙抗”治療的情況

對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者（輕型）（NIHSS評分≤3分）、大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分）、對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分≥4分）患者及對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性腦卒中（NIHSS評分≤5分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分≥4分）患者且伴有同側(cè)顱內(nèi)動脈輕度以上狹窄（狹窄率>30%）者等推薦先進行“雙抗”治療，后進行“單抗”治療，具體推薦建議如下表：

表1：指南推薦意見

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02

推薦單抗或其他情況[1-6]

1、靜脈溶栓者：針對靜脈溶栓后抗血小板治療的時機，研究表明靜脈溶栓后早期使用阿司匹林并不能改善患者的長期預(yù)后，反而會增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險。因此，建議接受靜脈溶栓的急性腦梗死患者在24小時后開始抗血小板治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。若患者存在特殊情況（如合并其他疾病需要），在評估獲益大于風(fēng)險的前提下，可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24小時內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。對于不能耐受阿司匹林的患者，可考慮選用氯吡格雷等其他抗血小板藥物替代治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）[1]。

2、顱外、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ECAS/ICAS）：對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

3、合并心臟瓣膜病

表2：指南推薦意見

4、合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤：伴有小型未破裂動脈瘤（最大直徑小于10毫米）的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，接受抗血小板治療可能是安全的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

5、抗磷脂綜合征（APS）：對于抗磷脂抗體（aPLs）陽性但不符合抗磷脂綜合征（APS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，推薦單獨使用抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

6、血管炎

（1）針對自身免疫性血管炎相關(guān)卒中患者，應(yīng)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，依據(jù)病情狀況選用抗血小板藥物治療，并實施多學(xué)科綜合管理（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

（2）針對感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關(guān)卒中患者，應(yīng)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，依據(jù)病情狀況選用抗血小板或抗凝藥物治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

7、頸動脈蹼：對于僅伴有頸動脈蹼而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。對使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)者，可以考慮支架置入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

8、煙霧病：推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，當(dāng)無法耐受阿司匹林或效果較差時，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物存在增加出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。

9、肌纖維發(fā)育不良（FMD）：對于僅伴有FMD而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。

10、腦小血管病（CSVD）

CSVD發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，因此使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。

表3：指南推薦意見

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 523-559.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 輕型卒中臨床診療中國專家共識(2024版)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2025, 58(5): 462-474.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2022, 55(10): 1071-1110.

[4]Wang Y, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19. doi:10.1056/NEJMoa1215340

[5]Wang Y, Meng X, Wang A, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(27):2520-2530. doi: 10.1056/NEJMOA2111749. Epub 2021 Oct 28.

[6]王新高, 李瑋. 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊（第3版）[M]. 北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 2023.

責(zé)任編輯：老豆芽

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