胰腺癌未如實告知糖尿病為由拒賠重疾險，君審在山東法院成功獲賠

案件背景：確診胰腺癌后的拒賠通知

2021年，青島市民孫先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，孫先生因腹痛、黃疸就醫(yī)，經(jīng)CT及病理檢查，被確診為“胰腺癌”。確診后，孫先生接受了手術(shù)治療。

出院后，孫先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孫先生投保前有糖尿病病史，且投保時未如實告知。保險公司認(rèn)為，糖尿病與胰腺癌存在醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，未告知糖尿病違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：糖尿病與胰腺癌是否存在直接因果關(guān)系？

本案的核心爭議在于：孫先生投保前的糖尿病病史，與本次確診的胰腺癌之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)醫(yī)學(xué)研究，糖尿病與胰腺癌存在一定的關(guān)聯(lián)性，糖尿病患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險高于普通人群。孫先生未告知糖尿病病史，影響了保險公司的承保決定，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 因果關(guān)系的舉證責(zé)任：根據(jù)《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務(wù)的，未告知事項必須對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險人才有權(quán)解除合同。疾病之間是否存在因果關(guān)聯(lián)，原則上應(yīng)以醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷為基礎(chǔ)，由保險公司承擔(dān)舉證責(zé)任。
2. 醫(yī)學(xué)因果關(guān)系的質(zhì)疑：我們向法庭提交了內(nèi)分泌科和腫瘤科專家意見，證明糖尿病與胰腺癌之間的關(guān)系復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界尚未明確二者之間的直接因果關(guān)系。糖尿病的發(fā)生可能在胰腺癌之前，也可能是胰腺癌的早期表現(xiàn)。將糖尿病直接視為胰腺癌的誘因或前兆，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3. 詢問告知原則的適用：根據(jù)《保險法》第十六條，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有糖尿病”，孫先生未告知雖屬事實，但保險公司未能證明其就糖尿病的具體類型、病程、控制情況等進(jìn)行了明確詢問。
4. 杭州互聯(lián)網(wǎng)法院的裁判規(guī)則：我們援引了杭州互聯(lián)網(wǎng)法院的一起典型案例，該案明確認(rèn)定：保險公司若主張未告知事項“足以影響承保決定”，必須承擔(dān)完全的舉證責(zé)任，包括提供其內(nèi)部核保規(guī)則、精算依據(jù)等，證明在知曉該情況后確實會作出拒保或加費決定。本案中，保險公司未能提供此類證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
5. 概括性詢問的效力問題：針對保險公司可能提出的“其他疾病”等概括性詢問，我們主張這類詢問因缺乏明確性而無效。投保人不能被要求對模糊不清的問題作出準(zhǔn)確回答。

法院審理與判決

青島市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務(wù)的，未告知事項必須對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險人才有權(quán)解除合同。保險公司未能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明糖尿病與胰腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。

其次，保險公司未能提供其內(nèi)部核保規(guī)則或精算依據(jù)，證明在知曉孫先生糖尿病病史后，確實會作出拒保或加費的決定。根據(jù)司法實踐，保險公司應(yīng)承擔(dān)此項舉證責(zé)任。

再次，保險合同成立于2021年，至2024年孫先生申請理賠時已超過兩年不可抗辯期。雖然保險公司主要以“因果關(guān)系”為由抗辯，但不可抗辯條款的精神亦應(yīng)作為考量因素。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應(yīng)向?qū)O先生支付重大疾病保險金4.5萬元。