保險拒賠律師何帆：深度解析“重型再生障礙性貧血”被拒賠怎么辦

一、案情簡介

張先生42歲某企業(yè)職員，2020年購買了一份終身重疾險，基本保額50萬元，涵蓋包括惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥以及重型再生障礙性貧血在內(nèi)的百余種重大疾病。

2024年初，張先生因持續(xù)乏力、反復(fù)出血就診，經(jīng)三甲醫(yī)院骨髓穿刺檢查及外周血檢測，最終確診為重型再生障礙性貧血。其骨髓活檢報告顯示：骨髓細胞增生程度僅為正常值的二成，殘存造血細胞占比不足二成五；在外周血象方面，中性粒細胞絕對值為0，410?L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是18×10?L，血小板計數(shù)為15×10?L，完全符合臨床上對于“重型”的診斷標準。

出院之后，張先生向保險公司遞交了完整的病歷資料，申請重大疾病保險金，不過沒過三個月，保險公司出具《理賠決定通知書》，稱其病情雖為再生障礙性貧血，但未提供足夠證據(jù)證明是“慢性持續(xù)性衰竭”，還質(zhì)疑部分檢驗數(shù)據(jù)是否能達標，遂認定不滿足合同中“重型”標準進而做出拒賠決定。

張先生不解：明明醫(yī)院都下了明確診斷，為何保險公司仍能拒賠？這正是我們接下來要重點解析的問題。今天我們就通過一個真實類型的案例切入，深入剖析這類疾病的理賠困境與法律應(yīng)對路徑。

二、保險合同如何定義“重型再生障礙性貧血”

當前主流保險公司對于“重型再生障礙性貧血”這一疾病的定義，基本上都趨向于一致。一般會如此表述：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，則殘存的造血細胞應(yīng)＜30%；（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：① 中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/L；② 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＜20×10?/L；③ 血小板絕對值＜20×10?/L。

從文字方面而言，該條款表面看似清晰具體，實則存在好幾種解釋空間，作為曾在法院審理過數(shù)十起保險糾紛案件的前員額法官，我知曉這類格式化條款的設(shè)計通常有兩個目的：其一為精準劃定保障范圍，其二也常被用于設(shè)置隱性的免責(zé)門檻。

首先“因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭”這一前提條件本身就存在醫(yī)學(xué)判斷與保險認定之間的錯位。

“慢性持續(xù)性”可不是能在單一時間點就確定的狀態(tài)，它得是個得動態(tài)去觀察的歷程可改寫為：但保險公司在理賠的時候常常要求一次性把“全程的證據(jù)鏈”都拿出來，不然就會拿“沒法證明持續(xù)性”當借口來拒賠。

如此做法，其實是把舉證責(zé)任不恰當轉(zhuǎn)交給患者，完全沒把臨床診療的實際流程放在眼里。其次談?wù)劰撬铏z查和外周血指標的要求。雖然列出了量化標準，但是未說明，這些指標是否需在同一時間點一同達標，也未規(guī)定復(fù)查的頻率或間隔時長。

這給保險公司留下了較大的自由裁量空間。就算某一次檢查全部達標，要是另一次檢查稍有回升，（比如血小板漲到22×10?L），也有可能被說成“未持續(xù)符合標準”。更為值得警覺的是，這類條款算是典型的格式條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這就意味著，要是醫(yī)學(xué)診斷和保險條款之間有理解上的分歧，法律可是偏向保護弱勢的那一方——也就是患者，這事兒在好多個司法判例里頭都明明白白地體現(xiàn)出來。

打個比方在一樁類似的案件中，法院明確指出：保險公司不能僅因某一指標短時間波動便否定整體病情的嚴重性，尤其是在已有權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)給出明確診斷之時，需結(jié)合長期的病程記錄來綜合判斷，此案件最終判定保險公司得承擔(dān)賠付責(zé)任，原因在于依據(jù)格式條款的解釋規(guī)則以及最大誠信原則。

作為有著為數(shù)家保險公司擔(dān)任法律顧問經(jīng)歷的，985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，我在處理此類案件時，始終秉持這樣的立場：保險的本質(zhì)，乃是眾人共同承擔(dān)風(fēng)險，絕非玩弄那些虛浮的文字游戲。

條款的制定，不應(yīng)成為規(guī)避賠付責(zé)任的手段，尤其是在涉及與生命相關(guān)的健康危機之時，更要彰顯出人文關(guān)懷與契約精神。

三、如何判斷自己是否符合“重型再生障礙性貧血”的理賠條件

要是你或者家人都已經(jīng)確診是再生障礙性貧血，還想要去申請重大疾病保險金，那不妨從下面這些方面來給自己好好評估評估：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否達到“重型”標準

首先得區(qū)分開“非重型”跟“重型”根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會發(fā)布的《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識》，重型的標準主要包括：

骨髓增生重度減低；外周血至少兩項符合：中性粒細胞＜0.5×10?/L、血小板＜20×10?/L、網(wǎng)織紅細胞＜20×10?/L；

常伴有嚴重感染、出血傾向。

要是主治醫(yī)生已經(jīng)明確寫出“重型再生障礙性貧血”的診斷結(jié)論，并且還有相應(yīng)的檢查報告跟著，那就有初步的理賠基礎(chǔ)。

2.關(guān)鍵檢查資料是否齊全

重點收集以下材料，骨髓穿刺或活檢報告（注明增生程度及殘存造血細胞比例）；至少兩次以上的外周血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（建議間隔7–14天體現(xiàn)病情穩(wěn)定性）；醫(yī)院所出具的正規(guī)出院記錄或者疾病診斷證明書當中，明明白白地標注著“重型”這幾個字；

如接受免疫抑制治療或造血干細胞移植，相關(guān)手術(shù)記錄和用藥方案也可作為佐證。

需要注意的是，有些保險公司，會拿“單次檢查結(jié)果，不能反映病情持續(xù)情況”當理由不賠付。針對這一情況，我的經(jīng)驗是：就算沒有連續(xù)好幾份檢查報告，只要首次確診時，各項指標都達到標準，而且后續(xù)治療方案，符合重型病癥特點，就足夠來主張完成了舉證責(zé)任。

3.存不存在“等待期內(nèi)出險”或者“既往病癥”方面的爭議

部分保險公司在理賠調(diào)查時，會追溯投保之前，是否有相關(guān)癥狀，或異常血象。此時需留意，《保險法》第十六條規(guī)定，投保人有如實告知的義務(wù)。與此同時，明確保險人解除權(quán)的行使期限，即自知道解除事由之日起，超過三十日，而不行使的，該權(quán)利便消滅。且合同成立滿二年的，保險人不得解除合同（即“不可抗辯條款”）。

因此若投保已滿兩年，即便存在輕微未告知情形，保險公司亦無權(quán)解除合同。這也是為何我在代理此類案件時常強調(diào)：“時間是最好的盟友。”一旦跨過兩年門檻，理賠成功的概率將大幅提升。

另外要留意是否有“隱性免責(zé)條款”。比如說有的產(chǎn)品把“由于放射、化學(xué)物質(zhì)所引發(fā)的再生障礙性貧血”列為除外責(zé)任。這類條款，盡管依法律能夠存在，然而保險公司得踐行提示和說明的義務(wù)；假若不踐行，依照《保險法》第十七條，這個條款也許就會被判定為無效。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

實際操作里，保險公司針對重型再生障礙性貧血的拒賠緣由主要有這么些個，每一個背后都有對應(yīng)的法律應(yīng)對辦法：

理由一：“未提供慢性持續(xù)性衰竭’的醫(yī)學(xué)證據(jù)”

這是最常見的拒賠說辭。保險公司聲稱，僅憑一次骨髓檢查無法證明“慢性持續(xù)性”，故不符合條款定義。

反駁觀點:“慢性持續(xù)性”屬于醫(yī)學(xué)里的描述性術(shù)語，可不是獨立的診斷標準，在咱們國家當下的診療規(guī)范當中，可沒有說一定要經(jīng)過特定周期觀察才能確診“重型”的規(guī)定根據(jù)《保險法》第三十條的不利解釋規(guī)則，對該模糊表述應(yīng)作有利于被保險人的解釋，即只要初次確診已達重型標準，即可視為滿足條件。

參考相關(guān)的判例精神，法院普遍是這么認為的：保險公司可不能硬要求患者在發(fā)病剛開始的時候就把所有未來的復(fù)查都做完，不然那就跟變相抬高理賠的門檻似的，這可是違背公平原則的。

理由二：“外周血指標未全部同時達標”或“某項指標略有回升”

例如某次復(fù)查血小板升至21×10?L，保險公司便以此為由否認“持續(xù)低于20”的狀態(tài)。

反駁觀點:血液指標本身是會有波動的，稍微有點浮動那是正常的情況，可不能因為一次數(shù)值的變化就否定整體病情的嚴重程度。合同中未提及“所有指標需連續(xù)多番達標”，亦未明確復(fù)查的頻率，此時便應(yīng)將初次確診那會的數(shù)據(jù)作為依據(jù)。

要是患者已經(jīng)開始治療（比如說環(huán)孢素、雄激素這類的），有部分指標有了好轉(zhuǎn)，這剛好就意味著之前的病情還挺嚴重的，得趕緊去積極干預(yù)才行。

理由三：“未進行骨髓活檢，僅有穿刺報告”

有些保險公司死磕著非得要“骨髓活檢”，不要“穿刺”不然就不認賬。

反駁觀點:臨床上骨髓穿刺已是常規(guī)且有效的診斷手段，多數(shù)指南允許以其結(jié)果作為診斷依據(jù)。若合同未明確排除穿刺報告效力，則不得單方面增設(shè)額外要求。

這類附加的條件實際上是對被保人的權(quán)利進行不合理限制，有違反《保險法》第十九條里“排除被保人應(yīng)有的權(quán)利”這一禁止規(guī)定的嫌疑。

理由四：“不屬于初次發(fā)生”或“等待期內(nèi)已有征兆”

這類抗辯在早期的就診記錄當中挺常見的，存在輕度貧血或者白細胞減少這類情況。

反駁觀點:“初次發(fā)生”的認定得拿最終確診時間來作準，可不是癥狀剛出現(xiàn)的時候就像（2020）京02民終7960號那個案子體現(xiàn)的，癥狀差不多可不代表疾病就確定得了，重大疾病確診得靠專科醫(yī)生最后來下判斷要是保險公司說“等待期內(nèi)就已經(jīng)患病”，那得由他們來承擔(dān)舉證的責(zé)任，光靠體檢異常就推定是重大疾病，這可沒有醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。關(guān)于“初次發(fā)生”的寬泛解釋算隱性免責(zé)條款，要是沒顯著提示且沒明確說明的話，按規(guī)定是不會生效的。

結(jié)語

重型再生障礙性貧血雖非惡性腫瘤，但其致死率高、治療難度大、醫(yī)療費用昂貴。一場突如其來的診斷，足以擊垮一個家庭的經(jīng)濟防線。而當人們寄望于保險這份“最后的安全網(wǎng)”時卻常常遭遇冰冷的拒賠通知。

這并非個別現(xiàn)象，而是行業(yè)結(jié)構(gòu)性問題的一個小縮影，一方面保險公司在進行產(chǎn)品設(shè)計時，不斷細化條款并添加諸多限定條件；另一方面，在理賠環(huán)節(jié)采用從嚴審核、層層設(shè)卡的方式把控賠付率，這種“前端營銷松松垮垮、后端理賠緊緊巴巴”的模式正逐漸使公眾對保險制度的信任降低。

但我們也要看到，司法實踐正逐步校正這種失衡。越來越多的法院開始運用《保險法》第三十條的“不利解釋規(guī)則”，在醫(yī)患與保險公司的博弈中，堅定站在普通人一邊。

正如福州中院在某主動脈手術(shù)案中所言：“保險合同不得以治療方式限制被保險人選擇更優(yōu)醫(yī)療方案的權(quán)利。這個理念用在重型再生障礙性貧血上也是一樣的，疾病的實質(zhì)就是個醫(yī)學(xué)事兒，理賠的標準可不能變成文字的圈套。

作為一名兼具法官經(jīng)歷與保險法務(wù)背景的專業(yè)律師，我始終秉持這樣的信念：法律的意義遠不止于解決單個案件糾紛，更在于推動制度向好的方向演進，每一次勝訴的判決，皆是對不公平條款的一次修正；每一次成功的理賠，皆是對契約精神的一次捍衛(wèi)。

如果你正在面臨類似的困境，請記住，不要輕易接受保險公司的拒賠決定，及時整理完整的醫(yī)療證據(jù)鏈，尋求專業(yè)法律幫助，尤其是熟悉保險審判實務(wù)的律師；堅信：當你有醫(yī)學(xué)診斷支撐、有合理期待、有依法維權(quán)的決心，法律終將為你打開那扇本應(yīng)敞開的大門。保險不該是紙上談兵的風(fēng)險游戲，而應(yīng)是風(fēng)雨來臨時，真正撐得起生活的傘。而我愿做那個幫你撐傘的人。