病例報道｜氣道最窄2mm！91歲巨大甲狀腺腫手術麻醉全流程（附新青年麻醉AI解讀）

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超高齡患者巨大甲狀腺腫手術麻醉管理一例

徐志燕 藍惠霞 陳偉元 馮建標 王悅冬

廣東省梅州市人民醫院麻醉科

通信作者：藍惠霞

Email: lan_huixia@outlook.com

基金項目：梅州市醫藥衛生科研立項課題（2025-B-117）；梅州市人民醫院科研培育項目（PY-C20210020）

患者，男，91歲，152cm，47kg，ASA Ⅱ級，NYHA Ⅱ級。發現頸前腫物十余年，1年前頸部腫物開始逐漸增大，因“近期出現呼吸困難、心悸”來我院就診。患者既往有高血壓10年，平時規律服用降壓藥，自訴血壓控制良好。有前列腺增生病史，有吸煙史70余年，每天2～3包，已戒煙半年。入院后查體：HR 70次/分，BP 129/60mmHg。頸部和胸部CT：甲狀腺體積明顯腫大，左側葉大小81mm×52mm×41mm，右側葉大小74mm×35mm×14mm，峽部厚15mm，其內可見較多結節，部分結節呈實性、混合性伴鈣化，形態不一。由于甲狀腺明顯腫大，導致氣管狹窄且向右偏斜，患者主支氣管有一處明顯狹窄，狹窄段從聲門下3cm處開始延伸至胸骨上切跡位置，持續約5.5cm（最狹窄處直徑2 mm和長度為15.6mm，位于聲門下5cm，距門齒18cm）。胸部CT：肺氣腫征象。肺功能：小氣道功能障礙。心臟超聲：高血壓性心臟超聲改變，左壁運動欠協調，AI、MI、TI（輕度）EF 63%。術前吸空氣動脈血氣示PaO2 79.3mmHg，PaCO2 37.6mmHg，余檢查基本無特殊。甲狀腺檢查：甲狀腺占據頸部的前三角和后三角。氣道評估：張口度兩橫指，上下門牙牙齒松動，Mallampati Ⅲ級，頸部屈伸運動受限。由于甲狀腺腫大，無法測量甲頦距離和胸骨距離。

近日患者因咳痰困難，導致痰液堵塞引起窒息進行緊急搶救，經緊急吸引以及霧化等藥物治療后，呼吸困難癥狀有所好轉。考慮到患者氣道重度狹窄，容易再次引起窒息，建議盡快手術治療，緩解癥狀。術前對氣道進行三維重建，考慮為困難氣道，CT提示肺部有肺氣腫征象。肺功能提示小氣道功能障礙。近日仍有少許稀薄白色痰液，呼吸尚平順，余無明顯特殊。根據患者情況擬定了3種方案的氣道管理流程圖（圖1）。

患者氣道三維重建可見氣道狹窄部位較長，甲狀腺壓迫氣道導致氣管極其狹窄，若選擇方案1預測纖維支氣管鏡無法通過狹窄部位，導致氣管插管失敗，若反復嘗試，可能導致喉頭水腫，使實施氣管切開術變得迫切。選擇方案3直接氣管切開術后再進行手術，對氣道管理來說是安全的方法（若患者氣管切開術失敗，應緊急選擇體外膜肺保證患者氧合）。頸部巨大腫物不僅加大氣管切開術的難度，且氣切導管的存在會影響手術視野加大手術難度，經過多方討論協商，最終擬定方案2在局麻鎮靜下從甲狀腺峽部暴露部分氣管，同時用牽開器往兩側牽拉甲狀腺組織，減少腫物對氣管的壓迫，增加氣管雙側的支撐力。確保患者無通氣困難后，對喉部以及聲門上表面麻醉，在鎮靜下行纖維支氣管鏡經口氣管插管后完成甲狀腺手術。若氣管插管失敗，立即經暴露的氣管組織行氣管切開并置入ID 5.5 mm鋼絲管（外徑7.5 mm）。

麻醉前患者禁食禁飲8 h。患者入手術室意識清楚，監測生命體征示HR 73次/分、BP 167/78 mmHg、RR 20次/分、SpO2 100%。予中流量純氧面罩吸氧，開放外周靜脈通道，超聲引導下行左側橈動脈穿刺置管測壓，靜脈泵注右美托咪定負荷量后，維持泵注速度0.4 μg·kg-1·h-1。墊高肩部消毒鋪巾后，予2%利多卡因5 ml局麻，從甲狀腺峽部切開皮膚，暴露部分氣管，同時用牽開器往兩側牽拉甲狀腺組織，監測生命體征示HR 80次/分，BP 127/62mmHg，RR 20次/分，SpO2 100%。

患者麻醉后嘗試面罩輔助通氣，可見胸廓起伏，提示無面罩通氣困難。靜脈注射舒芬太尼7μg、咪噠唑侖1 mg后，使患者維持在較深鎮靜狀態下，予喉部以及聲門上表面麻醉后，經口置入直徑為4.2mm的纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡通過聲門后見氣道逐漸變窄，最狹窄處僅剩狹小的縫隙成功跨越腫瘤最狹窄段后，順利置入ID 6.0mm鋼絲管，置入深度24cm。成功后麻醉科醫師立即靜脈注射舒芬太尼11μg、依托咪酯18mg、順式阿曲庫銨12mg。纖維支氣管鏡下可見氣管隆突處有少許白色稀薄痰液，予吸除。

靜脈持續泵注瑞芬太尼4.5 μg/min、丙泊酚300～400 mg/h維持麻醉，根據心率、血壓、維持BIS 40～60來調整用藥，術中追加舒芬太尼10μg、順式阿曲庫銨8mg。機械通氣參數：容量控制模式通氣，VT 350ml，RR 12次/分，FiO2 50%，PEEP 5cmH2O，PETCO2 35～40mmHg。術中多次予以吸痰。

實施手術為雙側甲狀腺全切+雙側喉返神經探查+暫時性氣管切開術，術程順利術中摘除腫物后見氣管明顯狹窄伴氣管軟化，遂在氣管狹窄下段行氣管切開并置入ID 7.0mm氣管套管，同時拔除原有經口氣管導管。手術時間120min，液體總入量1000ml，出血量20ml，尿量200ml。

術畢氣管套管內吸引出較多白色稀薄痰液，考慮患者年齡為超高齡，痰液較多，且伴有肺氣腫及小氣道功能障礙，決定帶氣管導管轉入ICU繼續監測治療。術后當天16：00暫停呼吸機，改氣管套管接面罩中流量吸氧+持續濕化，復查動脈血氣分析示PaO2 126.3mmHg，氧合指數341mmHg。術后第1天轉普通病房，術后第7天更換金屬氣管套管，術后第11天患者康復出院。

討論甲狀腺切除術是治療甲狀腺腫大疾病的常規手術，但在特殊情況下，它必須在緊急情況下進行，特別是當氣道阻塞而危及生命時［1］。甲狀腺手術氣道評估非常重要，面部特征評估（張口度、頭頸活動度、有無胡須/牙齒等）、解剖測量和標志評估（Mallampati評分、甲頦距離、胸頦距離、頸圍等）以及其他評估（氣道超聲、床邊內窺鏡檢查、頸部CT等），是預測甲狀腺腫患者是否有困難氣道的可靠方法［2］。甲狀腺疾病相關的嚴重呼吸窘迫有4種不同的病因：自發性甲狀腺內出血對氣管造成的快速進展性壓力、腫瘤侵入氣管腔、良性或惡性腫塊造成的嚴重壓迫以及甲狀腺惡性腫瘤侵犯氣管神經造成的雙側聲帶麻痹［3］。良性甲狀腺疾病引起呼吸窘迫時，通常是因為巨大的頸部或胸骨下甲狀腺腫導致氣管受壓。然而，由于頸部有足夠的空間容納甲狀腺，甲狀腺腫壓迫氣管而導致的急性呼吸衰竭比較罕見。當甲狀腺腫延伸至胸骨后時，可導致氣道阻塞，并可能發展為呼吸停止。此外，頸圍增大、開口受限、頸部伸展受限以及氣管受壓偏曲會增加氣道管理的難度。在患有良性甲狀腺疾病的情況下，慢性阻塞性氣道疾病、胸骨下延伸和長期甲狀腺腫被認為是發展為急性、危及生命的氣道功能障礙的危險因素。

本例患者由于甲狀腺腫大對氣管造成壓迫，形成氣道狹窄和偏曲（最窄直徑為2 mm），導致患者呼吸窘迫。本例患者年紀大、耐受性差、配合難度大，因為氣道明顯狹窄，沒有合適的導管能進入氣管內。若強行進行氣管插管，很可能會插管失敗，造成喉頭以及氣管黏膜水腫出血，從而加大再次氣管插管難度。而對于巨大甲狀腺腫患者，在插管失敗須緊急氣管切開或環甲膜穿刺時，由于解剖位置的改變導致環甲膜或氣管定位困難，容易造成誤吸以及穿刺失敗，讓患者處于更加危險的境地。因此，對于巨大甲狀腺腫患者，麻醉前應制定合適的麻醉方案和相應的氣道管理方案。

患者出現急性氣道阻塞時，需要緊急處理以確保充分通氣和氧合。使用小型號氣管導管進行清醒下纖維支氣管鏡插管，然后進行麻醉誘導，是在許多困難氣道病例中最常見的辦法［4］。這種麻醉方式更適合用于輕中度或部分重度氣管狹窄的患者，本例患者氣管重度狹窄，甲狀腺腫嚴重壓迫氣道，而導致插管失敗的可能性非常高。狹窄部位在主支氣管下端，沒有合適長度和直徑的氣管導管，來保證經鼻纖維支氣管鏡插管時導管能夠通過氣管狹窄處，容易造成反復插管，反而加重氣道危險。吸入誘導或靜脈誘導后進行喉鏡檢查和氣管插管術（即使用纖維支氣管鏡）只適合患者在氣管壓迫較輕的情況下使用。當患者麻醉后失去意識時，狹窄的氣道可能會完全阻塞［5］。對于這類氣道狹窄患者，可放置一個自膨脹的金屬支架（氣管支架）以緩解氣道阻塞，1周后再行全麻下甲狀腺全切除術［6］。在急性情況下，氣管支架置入術可暫時改善氣道阻塞，但目前此類支架價格昂貴（需要患者能夠承擔費用），部分患者對于氣管支架耐受性差，且放置過久后支架上容易形成肉芽腫。患者術前先進行局麻下氣管切開術，再擇期選擇甲狀腺切除術［7］。因此，本例患者讓外科醫師暴露出部分氣管，以防方案2失敗，可選擇直接氣管切開，盡最大能力保證患者生命安全。

緩解窘迫呼吸最有效的方法是手術切除引起氣道阻塞的巨大甲狀腺［4］。由于甲狀腺腫塊的存在，導致氣管的所有體表標志消失，因此若插管失敗后，行緊急氣管切開術時定位困難。無法實現輔助插管時，在區域麻醉下保留自主呼吸同樣能完成甲狀腺切除術［1］，也是保證氣道安全的一種解決辦法。約6.5%的甲狀腺癌患者有氣管侵犯，這類患者需要盡快手術，且可能需要進行部分氣管切除重建術［8］。全甲狀腺切除術通常能夠解決氣道阻塞，若術后進行氣管切開術，會給患者帶來不必要的不適，且還需要進行二次手術來關閉造口。但也有部分患者（16.7%）因為有明顯的氣管軟化跡象而需要進行術后氣管切開［9］。

巨大甲狀腺切除患者術后容易出現頸部血腫、氣管軟化、喉返神經損傷、術后惡心嘔吐、術后疼痛、低鈣血癥等并發癥，若發現不及時或者處理不當，容易使患者的氣道處于二次危險中，可能需要再次插管或者直接氣管切開。因此，除了術前各方面評估以及術中麻醉的管理之外，巨大甲狀腺切除術的術后麻醉管理也非常重要，麻醉科醫師術后仍需仔細評估患者拔管時機并關注患者病情變化。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.021

新青年麻醉AI解讀分析

這是一例極具挑戰性的超高齡困難氣道管理病例，其核心矛盾在于巨大的甲狀腺腫物導致的嚴重氣管狹窄、軟化與患者極差的生理儲備之間的博弈。該病例成功的關鍵在于摒棄了常規的“誘導后插管”或單純的“清醒插管”思維，而是創造性地采用了“外科預暴露輔助下的鎮靜纖維支氣管鏡插管”策略。

以下從病理生理機制、氣道管理決策邏輯、麻醉實施細節及圍術期風險管控四個維度進行深度解析。

01

病理生理機制與風險評估

1. 氣道解剖的極度扭曲與動態塌陷

患者甲狀腺巨大（左側81mm），不僅造成靜態的氣管受壓移位（向右偏斜），更導致了長達5.5cm的嚴重狹窄段，最窄處直徑僅2mm。這種程度的狹窄已接近臨界窒息狀態。更為兇險的是術中發現的氣管軟化。在巨大腫物長期壓迫下，氣管軟骨環發生退行性變，失去支撐力。一旦腫物被切除或體位改變，失去外部支撐的氣管極易發生動態塌陷（Dynamic Airway Collapse），導致通氣中斷。

2. 呼吸力學與氣體交換障礙
患者有70余年吸煙史，CT提示肺氣腫，肺功能示小氣道功能障礙。這意味著患者本身存在通氣/血流比例失調和呼氣流速受限。疊加氣管狹窄產生的高阻力，患者處于極高的呼吸做功狀態。術前血氣PaO2 79.3mmHg提示輕度低氧，但在應激、鎮靜或體位變動下，極易迅速進展為嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。

3. 超高齡與心血管脆弱性
91歲高齡，合并高血壓性心臟病，雖然EF值尚可，但心臟對缺氧、高碳酸血癥及麻醉藥物引起的心肌抑制耐受極差。任何長時間的缺氧或血流動力學波動都可能誘發惡性心律失常或心力衰竭。

02

氣道管理策略的深度解析

面對此類“不能插管、不能通氣（CICV）”高風險患者，傳統的快速順序誘導（RSI）是絕對禁忌，因為肌松藥起效后，胸壁肌肉松弛可能導致原本靠輔助呼吸肌維持的微弱通氣徹底喪失，且狹窄段可能完全閉合。而單純的清醒纖維支氣管鏡插管（方案1）也存在巨大隱患：在極度狹窄且可能存在痰液堵塞的管道中盲目通過鏡子，極易誘發喉痙攣、水腫加重或導致完全梗阻。

本病例最終選擇的方案2（局麻下外科預暴露+鎮靜纖支鏡插管）體現了極高的臨床智慧，其核心邏輯如下：

建立“安全網”：先在局麻下切開頸部，暴露氣管并牽拉甲狀腺。這一步驟不僅減輕了部分外源性壓迫，更重要的是，一旦經口插管失敗或術中發生氣道崩潰，醫生可以立即通過已暴露的氣管切口進行緊急氣管切開或插入導管，將“急救時間”從分鐘級縮短至秒級。

保留自主呼吸與氣道張力：采用右美托咪定復合少量阿片類藥物進行深度鎮靜，而非全麻誘導。右美托咪定具有獨特的“可喚醒鎮靜”特性，能抑制交感神經興奮，減少氣道分泌物，且不抑制呼吸驅動。保留患者的自主呼吸意味著保留了上氣道肌肉的張力，防止氣道在負壓吸引下塌陷。

可視化精準通過：在確保后路（氣管切開）安全的前提下，經口置入細徑纖支鏡。由于已有外科暴露作為保底，操作者可以更從容地清理痰液，尋找那“狹小的縫隙”，避免了因恐慌導致的粗暴操作。

03

麻醉實施的關鍵技術細節

1. 藥物選擇的精細化

右美托咪定：負荷量后持續泵注，利用其抗焦慮、鎮痛及穩定血流動力學的作用，為患者創造配合條件，同時避免丙泊酚可能引起的呼吸暫停。

表面麻醉：喉部及聲門上充分利多卡因噴霧，阻斷氣道反射，防止插管刺激引發喉痙攣或嗆咳，后者在狹窄氣道中是致命的。

誘導時機：只有在確認導管（ID 6.0mm）成功跨越狹窄段并確認位置后，才給予舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫銨進行全麻誘導。這一“先通路，后誘導”的順序是生死攸關的決策點。

2. 通氣策略的轉換
術中采用小潮氣量（350ml）、適當頻率的壓力控制或容量控制模式，限制氣道峰壓，防止氣壓傷，同時避免過度通氣導致低碳酸血癥引起的腦血管收縮（對高齡患者不利）。術后鑒于氣管軟化和痰液多，果斷行氣管切開并帶管轉入ICU，這是預防術后拔管失敗和再次窒息的必要措施。

04

臨床啟示與流程圖重構

本病例的成功在于將“困難氣道處理流程”從線性的階梯式升級為“并行保障式”。對于此類甲狀腺腫物伴嚴重氣管狹窄及軟化的患者，單純依賴內鏡技術或單純依賴外科切開均有局限，兩者的有機結合才是最優解。

為了更直觀地展示該病例的決策邏輯與操作流程，特構建以下氣道管理決策流程圖：

05

總結

該病例為超高齡、復雜氣道管理提供了教科書式的范例。其核心價值在于：

1.預判先行：準確識別了氣管軟化這一隱匿但致命的風險。

2.策略創新：打破了內科插管與外科切開的界限，采用“外科保駕、內科通關”的雜交技術。

3.藥理精準：充分利用右美托咪定的藥理特性，在鎮靜與呼吸保護之間找到了最佳平衡點。

4.底線思維：始終將“建立確切人工氣道”作為最高優先級，寧可延長帶管時間，絕不冒險早期拔管。

對于麻醉同行而言，面對此類患者，“慢”即是“快”。在建立絕對安全的氣道通路之前，任何急于誘導的行為都可能導致災難性后果。