醫保監管新規4月1日起施行！重點打擊以“送米面油”等方式騙保

封面新聞記者 張馨心

3月31日，國家醫保局舉行新聞發布會，介紹《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》有關情況。基金監管司司長顧榮表示，《實施細則》將于4月1日起正式施行，將重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。

國家醫保局基金監管司司長顧榮。圖片來源：國家醫保局網站

據介紹，《醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月制定出臺，實施五年來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。

為更好貫徹落實《條例》，為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據，國家醫保局研究制定了條例的《實施細則》。

《實施細則》如何進一步打擊欺詐騙保？顧榮表示，一是重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。對于定點醫藥機構，通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保；對于個人，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

二是重點打擊倒賣“回流藥”等問題。對于定點醫藥機構，組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保；對于藥販子等職業騙保人，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的；對于參保人員，個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，可以認定存在以騙保為目的。

三是細化常見的個人騙保有關情形。提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰；將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的，可以認定為存在以騙保為目的；憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的；故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

四是設置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協議或不續簽協議規避監管。定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫保行政部門的要求，對醫保基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫保基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。