M-TEER研究院｜TEER手術(shù)房間隔穿刺操作全解析

今天我們來重點講解二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）中最關(guān)鍵的一步：房間隔穿刺（TSP），內(nèi)容涵蓋操作要點、器械選擇、注意事項及并發(fā)癥防控，如有問題歡迎各位同道批評指正！

近年來，心臟電生理與結(jié)構(gòu)性心臟病手術(shù)量持續(xù)增長，靶向房間隔穿刺的技術(shù)和器械也在不斷優(yōu)化。精準(zhǔn)的房間隔穿刺，是這類手術(shù)成功的核心前提。本文將詳細(xì)梳理TEER相關(guān)房間隔穿刺的手術(shù)步驟、常用器械、潛在并發(fā)癥及特殊情況處理要點。

一、TEER手術(shù)房間隔穿刺核心注意事項

房間隔穿刺位點及左心房入路位置，直接決定了MitraClip可操控導(dǎo)引導(dǎo)管的高度與方位。這里的高度，指導(dǎo)引導(dǎo)管末端到二尖瓣目標(biāo)夾持部位（瓣環(huán)平面上、平面處或平面下）的距離。

理想的房間隔穿刺，要保證瓣膜夾持時有足夠操作高度，能將瓣膜夾遞送系統(tǒng)順利回撤至瓣環(huán)平面，同時形成最佳遞送彈道，保障手術(shù)順利開展。

二、穿刺位點的選擇，主要依據(jù)患者二尖瓣病變類型：

1

原發(fā)性二尖瓣反流（伴瓣葉脫垂、連枷）：需高位穿刺，為瓣膜夾遞送系統(tǒng)回撤至病變部位預(yù)留空間，穿刺點一般在二尖瓣環(huán)平面上方4.5-5.0cm。

2

繼發(fā)性二尖瓣反流（伴瓣葉牽拉）：需低位穿刺，讓遞送系統(tǒng)充分進(jìn)入心室，穿刺點一般在二尖瓣環(huán)平面上方4.0-4.5cm。

舉個例子，原發(fā)性二尖瓣反流伴瓣葉脫垂患者，若穿刺位置過低，會因高度不足無法夾持脫垂瓣葉；若穿刺位置偏前，遞送彈道會與主動脈平行，難以垂直對準(zhǔn)瓣葉對合平面，大幅增加導(dǎo)管定位和瓣膜夾遞送難度。

三、相關(guān)解剖學(xué)要點

做好房間隔穿刺，必須熟練掌握房間隔/卵圓窩的三維解剖結(jié)構(gòu)，以及其與周邊心臟結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。

TEER手術(shù)中，房間隔穿刺需在經(jīng)食道超聲（TEE）引導(dǎo)下進(jìn)行：先通過上下腔靜脈切面顯示房間隔，明確上下方位；再用短軸切面觀察房間隔在主動脈瓣與心房后壁之間的前后方位，需注意兩個切面并非垂直關(guān)系，操作時要精準(zhǔn)把控。

四、常用手術(shù)器械

TEER手術(shù)的房間隔穿刺，需使用專用經(jīng)房間隔穿刺系統(tǒng)，傳統(tǒng)套裝包含鞘管、擴(kuò)張器、穿刺針及左心房導(dǎo)絲。目前市面上St Jude、美敦力、Baylis等廠家均有成熟產(chǎn)品，鞘管和擴(kuò)張器遠(yuǎn)端彎曲形態(tài)各異，但工作原理基本一致。

穿刺針主要分機(jī)械針和射頻針兩類，傳統(tǒng)系統(tǒng)多適配0.032英寸導(dǎo)絲，隨著技術(shù)升級，Baylis VersaCross等新型系統(tǒng)可適配0.035英寸預(yù)成型豬尾導(dǎo)絲，直接替代傳統(tǒng)穿刺針，操作更簡便。此外還有SafeSept預(yù)成型機(jī)械導(dǎo)絲、可轉(zhuǎn)向機(jī)械針、可調(diào)彎鞘管等備選器械。

其中VersaCross系統(tǒng)是目前臨床優(yōu)選的新型器械，兼容0.035英寸導(dǎo)絲，與導(dǎo)管室多數(shù)器械匹配，兼具穿刺“針頭”和左心房導(dǎo)絲功能，大幅簡化操作流程，提升手術(shù)效率。

需牢記：無論選用哪種器械，TEE全程清晰顯像+精準(zhǔn)穿刺位點選擇，是手術(shù)成功的核心。

五、分步房間隔穿刺操作流程

建立靜脈通路并靜脈注射肝素后，正式開始房間隔穿刺操作，具體步驟如下：

1

肝素給藥：建立靜脈通路時，建議先給予半量負(fù)荷劑量肝素預(yù)防血栓，也有術(shù)者選擇通路建立后給予全量，可根據(jù)習(xí)慣調(diào)整。

2

器械置入：將J形導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈送至右上腔靜脈，再沿導(dǎo)絲將穿刺鞘管+擴(kuò)張器系統(tǒng)推送至上腔靜脈，撤出導(dǎo)絲，將穿刺針或射頻導(dǎo)絲推送至擴(kuò)張器尖端近端。

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系統(tǒng)回撤定位：X線透視下，將整套器械從上腔靜脈緩慢回拉至右心房，鞘管側(cè)臂對準(zhǔn)4-5點鐘方向，讓器械與房間隔保持垂直，便于后續(xù)穿刺。

4

透視觀察下降過程：器械從上腔靜脈落至右心房為第一次下降，從右心房上部落至卵圓窩為第二次下降，需精準(zhǔn)把控這個過程。

5

TEE精準(zhǔn)定位：先通過上下腔靜脈切面觀察器械形成的帳篷征，確定上下方位；再用短軸切面調(diào)整前后方位。中心性二尖瓣反流患者，理想穿刺點在上下腔靜脈切面中點、短軸切面中點偏后位置。若帳篷征顯示不清，可旋轉(zhuǎn)TEE探頭尋找，調(diào)整器械至標(biāo)準(zhǔn)雙腔平面。

6

測量穿刺高度：定位滿意后，切換TEE至4腔或5腔切面，測量穿刺隆起部位到二尖瓣病變處的高度。使用第4代MitraClip系統(tǒng)時，目標(biāo)高度至少4.5cm，原發(fā)性病變參考點多在瓣環(huán)平面或上方，繼發(fā)性病變多在瓣環(huán)平面下方，可通過畫平行線的方式精準(zhǔn)測算高度。

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正式穿刺：確認(rèn)位置和高度達(dá)標(biāo)后，切換回短軸切面，在TEE和X線雙重監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，將器械推送至左心房，同時避開左心房后壁和主動脈。

8

術(shù)后處理：鞘管進(jìn)入左心房后，撤出穿刺針/導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，常規(guī)抽吸、沖洗鞘管；檢測活化凝血時間（ACT），確保大于250秒，必要時追加肝素。

六、特殊情況處理要點

非中心性二尖瓣反流

這類患者穿刺位點需根據(jù)反流位置調(diào)整，間隔側(cè)反流處理難度更高。優(yōu)先選擇上下腔靜脈切面中后部作為穿刺起點，足夠高度下，中下部、后部穿刺可更直接對準(zhǔn)反流束，減少導(dǎo)引導(dǎo)管過度彎曲；若需更高高度，可適當(dāng)上調(diào)穿刺位，但可能增加瓣膜夾遞送系統(tǒng)操作難度。

卵圓孔未閉/房間隔缺損

卵圓孔未閉位置偏上靠前，無法形成理想遞送彈道，禁止經(jīng)卵圓孔未閉穿刺行TEER手術(shù)。小面積房間隔缺損一般不影響手術(shù)，中等或大面積、位置不佳的缺損，強(qiáng)行在理想位點穿刺易導(dǎo)致房間隔撕裂，可酌情經(jīng)缺損處穿刺，配合高級操作技巧完成手術(shù)；若缺損位置理想，也可直接經(jīng)缺損處輸送器械。

既往房間隔/卵圓孔未閉封堵術(shù)后

這類患者需先通過CT精準(zhǔn)規(guī)劃，若封堵器未覆蓋理想穿刺位點，可在自體房間隔正常部位穿刺；若封堵器覆蓋理想位點，需評估穿刺可行性，謹(jǐn)慎選擇器械操作。

高彈性房間隔

房間隔彈性過強(qiáng)時，穿刺針施壓后隆起超1cm，機(jī)械針穿刺極易失敗，且穿刺成功后易出現(xiàn)“跳躍”，損傷左心房壁?？蛇x用射頻穿刺針輕松突破，也可借助引導(dǎo)針或冠脈導(dǎo)絲后端制造微小裂口，再完成穿刺。

纖維性房間隔

術(shù)后等原因?qū)е碌睦w維性、增厚房間隔，常規(guī)穿刺可完成，但鞘管推送難度較大?？上扔?mm外周球囊擴(kuò)張房間隔，或選用Baylis大口徑VersaCross系統(tǒng)，通過導(dǎo)絲+擴(kuò)張器分步擴(kuò)張，順利推送導(dǎo)引導(dǎo)管。

髂股靜脈迂曲/右心房增大

這類情況難以形成有效帳篷征，可在器械初級彎曲近端2-3cm處加做二級彎曲，或選用預(yù)成型彎曲更明顯的穿刺系統(tǒng)、大口徑靜脈導(dǎo)引鞘拉直血管；極少數(shù)情況需使用可調(diào)彎穿刺系統(tǒng)或針頭輔助操作。

七、并發(fā)癥防控

TEE引導(dǎo)下的靶向房間隔穿刺安全性較高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅1-2%，核心在于精準(zhǔn)患者篩選+規(guī)范操作+嚴(yán)格抗凝，房間隔血栓是絕對禁忌證，心臟解剖異常、心房血栓為相對禁忌證。

常見并發(fā)癥及處理

1

空氣栓塞：表現(xiàn)為卒中、冠脈缺血、心臟驟停，操作時務(wù)必徹底抽吸、沖洗所有器械；治療以氧療、血流動力學(xué)支持、血栓切除術(shù)為主，及時處理預(yù)后較好。

2

血栓栓塞：手術(shù)全程需維持ACT＞250s，建立血管通路后立即推注肝素，全程保持有效抗凝，降低血栓風(fēng)險。

3

心房穿孔、心包填塞：多因穿刺針過度推送導(dǎo)致，一旦發(fā)生，立即行心包穿刺，評估撕裂程度，暫?？鼓⒊烦銎餍?；若導(dǎo)管已進(jìn)入心包腔，切勿盲目拔出，必要時手術(shù)處理。

4

醫(yī)源性房間隔缺損：TEER術(shù)后幾乎都會出現(xiàn)，多數(shù)無血流動力學(xué)影響，可自行閉合；極少數(shù)大面積右向左分流患者，會出現(xiàn)低氧、心衰，需行封堵術(shù)，目前不建議常規(guī)封堵。

手術(shù)核心要點總結(jié)

1

建立血管通路后立即肝素抗凝，預(yù)防導(dǎo)絲、導(dǎo)管血栓形成。

2

穿刺前避免器械過度頂壓房間隔，扭轉(zhuǎn)無效時及時回撤重新定位。

3

穿刺全程觀察針頭彈道，避免損傷左心房后壁、主動脈。

4

熟練掌握房間隔解剖毗鄰關(guān)系，保持器械與房間隔垂直，是安全穿刺的關(guān)鍵。

靶向、精準(zhǔn)的房間隔穿刺，是TEER手術(shù)成功的首要關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)選擇最佳穿刺位點，配合標(biāo)準(zhǔn)化分步操作，才能保障手術(shù)順利完成。

下一期我們將講解左房內(nèi)操作、瓣膜夾定位與彈道調(diào)整，敬請各位同道關(guān)注！

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