《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》4月1日起正式實施 監管“寬嚴相濟” 促進醫藥行業高質量發展

來源：證券日報

《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》4月1日起正式施行。3月31日，國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）舉辦《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）新聞發布會。

作為醫保領域首部條例《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）的配套細化文件，《實施細則》歷經數年起草、多方論證，聚焦基金監管實踐痛點、改革新題，以“寬嚴相濟、協同治理”為核心，為醫保基金這一人民群眾的“看病錢”“救命錢”構建起更精細化、法治化的監管體系。

為基層執法提供清晰指引

醫保基金的安全關乎民生福祉與醫保制度可持續發展，自2021年《條例》實施以來，我國醫保基金監管成效顯著。國家醫保局副局長黃華波在發布會上透露，過去五年，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式累計追回醫保基金超1200億元，智能監管挽回損失95億元，不僅扭轉了監管“寬松軟”局面，更破除了“回流藥”頑疾，藥品追溯碼覆蓋超1000億條。

但隨著醫保改革深入推進，醫保基金監管面臨的新挑戰日益凸顯。黃華波表示，《實施細則》的制定正是為了回應實踐中的四大核心問題：一是各方主體權責邊界模糊，醫保行政部門、經辦機構、定點醫藥機構的責任劃分需進一步清晰；二是違法行為認定缺乏統一標準，誘導冒名就醫、拒不配合調查等行為的執法尺度不一，欺詐騙保主觀心態取證難；三是支付方式改革帶來新監管需求，DRG/DIP付費（疾病診斷相關分組/按病種分值付費）下基金損失計算、醫療機構篡改病歷分型等行為的認定處罰缺乏明確依據；四是長期護理保險、生育津貼等新領域監管規則不完善，藥品耗材追溯碼的監管適用依據不足。

在此背景下，《實施細則》堅持“聚焦實踐、精準施策，寬嚴相濟、懲教結合，系統銜接、協同治理”三大原則，將《條例》的框架性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，暢通了條例落地的“最后一公里”。

《實施細則》不僅明確了醫保行政部門、經辦機構、定點機構及參保人的權責，還細化了違法行為認定標準、處罰裁量基準，完善了部門協同與異地監管機制，為基層執法提供了清晰指引。

提升監管精準性與有效性

相較于《條例》，《實施細則》進一步細化并明確列舉了定點醫藥機構、參保個人等主體的欺詐騙保具體情形，針對性地回應了當前醫保基金監管中較為突出的典型問題。

《實施細則》最顯著的變化在于對“主觀故意”的認定更加科學。過去，對于醫療機構是否“騙保”往往存在界定模糊地帶，而新規明確了“客觀行為推定原則”。即只要存在分解住院、掛床住院、過度診療等客觀違法事實，即推定其存在主觀過錯，除非機構能自證清白。

國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，通過提供虛假材料騙取醫療救助、門診慢特病、異地就醫及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

在《實施細則》列出的打擊清單中，“倒賣回流藥”赫然在列。“我們發現，有些藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證去醫院開藥，一些醫生直接不看對方的任何個人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’。”顧榮表示。

他還提到，醫療機構如果明知他人以騙保為目的冒名就醫，仍協助開藥，屬于協助騙保行為；個人長期收購、銷售醫保藥品，可認定存在騙保目的；參保人員將醫保基金已支付的藥品進行轉賣，也屬于轉賣藥品行為。

更值得關注的是技術手段的介入。《實施細則》明確，藥品追溯碼可作為執法取證依據。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對《證券日報》記者表示，監管手段實現智能化升級，監管剛性約束持續強化。新規構建起全鏈條智能監管體系，對醫保基金使用實行事前預警、事中監控、事后追溯的全流程、全領域、全鏈條閉環管理，確保監管無死角、無盲區。本次新規突出科技賦能，讓監管真正“長出牙齒”，顯著提升監管的精準性與有效性。

守護參保人切身利益

針對新規落地后的經辦落實工作，顧榮表示，全國醫保經辦系統將從四方面推進，實現“強管理”與“優服務”有機統一。

具體來看，一是固本強基完善制度，以細則落實為契機，健全業務、財務、風險防控等制度規程，強化內控內審機制，提升經辦隊伍專業能力；二是規范協議管理，修訂2026版醫保服務協議范本，將細則中的違規行為與處置措施納入協議，建立負面清單制度，對觸碰紅線行為零容忍；三是升級智能審核，運用人工智能、知識圖譜等技術，完善大數據智能審核體系，提升重復收費、高套病種等違規行為的自動識別能力，推動審核從“人防”向“技防”升級；四是優化經辦服務，在嚴監管的同時，推進結算清算改革、加大基金預付力度，完善刷臉支付、移動支付等便捷方式，深化異地就醫結算、個人賬戶跨省共濟等改革。

金春林表示，《實施細則》的正式施行，一方面通過精細化監管堵住醫保基金使用中的“跑冒滴漏”，嚴厲打擊騙保、濫用基金等行為；另一方面通過明確合法使用路徑、完善家庭共濟等政策，讓醫保基金“用活用好”，實現了“堵漏洞”與“促活用”的有機結合，切實守護好全體參保人的切身利益。

中國企業聯合會特約研究員胡麒牧對記者表示，《實施細則》的施行，將對醫藥行業產生多重影響。從短期看，細化的監管標準將倒逼醫療機構、藥店、醫藥企業強化合規管理，不合規行為將面臨更精準的處罰，行業“劣幣驅逐良幣”現象將得到遏制。從長期看，“寬嚴相濟”的監管將為合規企業營造更公平的競爭環境，促進醫藥行業從規模擴張轉向高質量發展。