何帆律師：“頭臂動脈型多發性大動脈炎旁路移植手術”被拒賠？

2023年6月，王女士因持續頭暈、視力模糊、左上肢無力，在某三甲醫院就診。經血管造影檢查，確診為“頭臂動脈型多發性大動脈炎”，影像顯示右側頸總動脈及無名動脈近端嚴重狹窄，血流受限明顯。醫生評估后認為保守治療無效，必須通過外科手術重建血運通路，以避免腦梗或肢體缺血壞死。

一、案情簡介

2023年8月，王女士在全麻下接受了經胸部正中切口的無名動脈-頸總動脈人工血管旁路移植術。術后恢復良好，出院診斷明確記載：“頭臂動脈型多發性大動脈炎；行無名動脈至右頸總動脈旁路移植術”。

她隨即向投保的保險公司申請重大疾病保險金賠付。三個月后，保險公司卻出具了《不予理賠通知書》，理由是：雖然患者接受了旁路移植手術，但“未提供足夠證據證明該手術系為治療多發性大動脈炎所致血管閉塞”，且“不能排除其他病因導致的血管病變”，故不符合合同約定的賠付條件。

王女士不解：我明明被明確診斷了疾病，也做了開胸手術，怎么就不賠？

這并非個例，這些年類似的案件有很多，患者明明身患重病、進行著高風險手術，卻只因保險條款里的文字糾葛，被拒之門外，我曾長時間從事商事審判，審理過好幾百起保險糾紛案件，之后擔任過多家保險公司的法律顧問，所以對這類拒賠背后的門道以及法律上的爭議有著深刻的體會。

今天，我想從專業角度剖析這一類案件的核心問題：當“頭臂動脈型多發性大動脈炎”遇上“旁路移植手術”，我們究竟該如何判斷是否符合重疾險的賠付標準？保險公司拒賠的理由站得住腳嗎？作為被保險人，又該如何有效維權？

二、保險合同如何定義頭臂動脈型多發性大動脈炎

本案所涉的重大疾病條款明確約定：多發性大動脈炎（高安氏動脈炎）是一種發生在主動脈和其主要分支的慢性炎癥性動脈疾病，表現為受累動脈狹窄或閉塞。

頭臂動脈型多發性大動脈炎（主動脈綜合征）可引起腦部及上肢缺血。被保險人被明確診斷為頭臂動脈型多發性大動脈炎并且實際接受了經胸部切開進行的無名動脈（頭臂干）、頸總動脈、鎖骨下動脈旁路移植手術。

非開胸的血管旁路移植手術、因其他病因而進行的旁路移植手術，對其他動脈進行的旁路移植手術，經皮經導管進行的血管內手術不在保障范圍內

從表面上看該條款似乎清晰明確：既要確診疾病，也要進行特定部位、特定方式的手術。

不過，從法律與醫學這雙重層面審視，這一規定有多個值得留意的問題：

1.疾病定義本身具有高度專業性，普通投保人難以理解

“頭臂動脈型多發性大動脈炎”屬于罕見病范疇，公眾認知度極低。即便醫生口頭解釋，普通人也很難準確把握其病理機制。

保險公司在制定條款時，并未采用通俗語言說明該疾病的臨床表現、診斷標準（如ESR升高、CRP陽性、血管壁增厚等），反而直接套用醫學術語，造成信息不對稱。更關鍵的是，診斷依據要以權威醫療機構出具的報告為準，不能讓保險公司事后質疑“是否真確診該疾病”，我國《保險法》第三十條規定：“對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這也意味著，只要醫院診斷清晰明確、診療過程合規正當，不應隨意否定其效力。

2.手術方式的限定涉嫌排除被保險人依法享有的權利

此條款將保障范圍限定在“經胸部切開”的手術路徑，排除了所有微創或者介入手段，此做法在多個司法判例里已經被判定成格式條款中的無效內容。

在一樁關于主動脈夾層的理賠糾紛中，法院指出：“開胸或者開腹”是對治療辦法的限定，而非針對疾病本身的描述，隨著當下醫學的發展，微創技術替代了許多傳統的開放手術，若仍以幾十年前的手術方式作為理賠前提，顯然違背醫學進步規律，也不合理地增加了被保險人的風險。

在法院審理的一起類似案件時，我發現，某保險公司堅持認為“只有劈開胸骨才算開胸”，而患者雖經正中切口進入縱隔完成血管搭橋，僅因未使用胸骨鋸，被拒賠。這種機械解讀不僅脫離臨床實踐，更是對患者生命健康的漠視。

根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或者排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的條款無效。”

將“手術路徑”當作唯一判定標準的做法，本質上是用形式來替代實質，剝奪了患者根據自身身體狀況選擇最優治療方案的權利，這是典型的免責型格式條款，按照法律規定應判定為無效。

3.條款未明確“如何證明病因關聯性”，舉證責任分配失衡

條款中提到“因多發性大動脈炎引起的血管閉塞才可賠付”，但并未說明：由誰來證明？需要哪些材料？達到何種證明標準？

生活里血管變窄由多種因素所引起，例如動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病等等。而在臨床實踐當中，醫生通常會結合病史、實驗室檢查以及影像學表現等狀況，綜合分析以此來明確病因。

倘若非要讓患者額外做“病理活檢”或是“基因檢測”當作依據，既沒有可行性，又極為繁瑣，完全沒有必要。

《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定：保險人對其履行了明確說明義務負有舉證責任。 換言之，若保險公司主張先生某項免責事由成立，必須自己列舉證據，而不是讓被保險人自證清白。

在擔任保險公司法律顧問期間，我曾參與多個健康險產品的條款修訂。需要明確指出的是，部分公司明知某些條款存在法律瑕疵，卻仍堅持沿用舊版本——這種策略本質上是為了在理賠時制造爭議空間，堪稱典型的"設計性拒賠"。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對復雜的醫學與法律交叉問題，普通消費者往往不知所措。

以下是我結合多年實務經驗總結的四個核心判斷維度，幫助您初步評估是否具備理賠基礎：

1.醫療診斷是否明確且具有一致性

關鍵材料：住院病歷首頁、出院記錄、影像報告（CTAMRA）、實驗室檢查（如抗核抗體譜、血沉、C反應蛋白）。特別是初診被判定為“血管狹窄待查”，之后經風濕免疫科會診確定為大動脈炎的話，應調取會診的意見。合格示例：出院診斷第一診斷為“頭臂動脈型多發性大動脈炎”，并附有風濕科聯合會診記錄。風險點：僅描述“右側頸動脈狹窄”，未提及具體病因。

2.手術名稱與部位是否匹配條款要求

查閱《手術記錄》原文，重點關注： 是否進行了“無名動脈”“頸總動脈”或“鎖骨下動脈”的旁路移植；是否通過“胸部切開”入路如胸骨正中切口、前外側切口）；使用的人工血管類型、吻合位置。合格示例：手術記錄載明“行右無名動脈-右頸總動脈人工血管旁路移植術，經胸骨正中切口進胸”。風險點：僅做“頸動脈內膜剝脫術”或“支架植入術”，不符合“旁路移植”定義。

3.手術目的是否為改善缺血癥狀

這是保險公司常用以抗辯的一個切入點，他們說不定會這么講：“你所做的手術，是用來緩解頭暈的，不是治療大動脈炎的。”

不過從醫學角度來講，大動脈炎的本質就是血管發炎然后變狹窄、閉塞接著就會讓組織缺血，所以任何想要恢復血流的重建手術，從本質上來說都是針對這個病的治療。

法院普遍采納的觀點是：只要手術對象是受累動脈，且術前評估認為其狹窄由大動脈炎引起，即可認定手術與疾病之間存在因果關系，無需單獨出具“病因鑒定書”。

4.是否存在“同時患有其他血管疾病”的干擾

部分病患同時有高血壓、糖尿病或者動脈粥樣硬化，保險公司或許以此這作為借口，稱屬于“非單一病因”。

但請注意：多系統共病本就是臨床常態。只要主因是大動脈炎，次要因素不影響定性。正如一位心血管專家在我代理的案件中作證所言：比如肺炎病人也可能患有慢性支氣管炎，不能因為有老慢支就認為不是肺炎。”

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁觀點

以下是我在處理此類案件中最常遇到的幾類拒賠理由，以及對應的法律與醫學層面的專業回應：

拒賠理由一：“無法確認本次手術系因多發性大動脈炎引起”。

反駁觀點：依據《民法典》第五百零九條規定，當事人得依照誠信原則去履行合同方面的義務；醫院所開具的病歷資料屬于專業機構的正規文書，有著頗高的證明效力；如果保險公司對診斷真實性有疑問，應提出相反的證據，比如說邀請第三方專家來評審啥的，不能自己單方面否定；若沒有相反的證據，法院一般會認可醫療機構的專業判斷。

實務提示：建議提前準備《病情說明函》，請主治醫生書面闡述疾病與手術之間的醫學關聯性，增強說服力。

拒賠理由二：“手術未完全符合‘經胸部切開’的要求”

反駁觀點：“經胸部切開”，其本身語義較為模糊，“切開”究竟是否需要劈開胸骨，能否采用小切口？條款中并未給予清晰的界定；參照《中國保險監督管理委員會關于人身保險條款存在問題示例的通知》第五條，使用“當地”“本公司認可”等模糊表述的條款，易引發爭議；法院更傾向依據“普遍認知”解讀條款，即只要手術需進入胸腔操作、涉及主動脈分支的重建，被看作是符合條件的；若保險公司想以解剖路徑的細微差別拒賠，這屬于濫用格式條款，違背了公平原則。

典型案例提供支持：在一起案件中，患者接受了經右前外側切口實施的無名動脈搭橋手術，法院認定“雖然未從胸骨正中切開，但已實際進入胸腔范圍，符合開胸手術的核心特征”，最終裁定保險公司須履行賠付義務。

拒賠理由三：“患者還接受了其他治療，不能排除混合病因”

反駁觀點：現代醫學承認“共病模型”，即一個人可以同時患有多種疾病；關鍵在于“主導病因”是否為大動脈炎，如果影像出現年輕女性不存在典型的動脈硬化斑塊、活動期炎癥指標升高這類狀況，基本可以判定為大動脈炎；保險公司若主張“另有原因”，應承擔舉證責任，否則構成推卸責任。

拒賠理由四：“投保時未如實告知既往體檢異常”

反駁觀點：此類抗辯常見于銷售環節存在誤導的情況，若業務員未逐項詢問、未出示健康問卷，或誘導客戶勾選“健康”，則“未如實告知”不成立；根據《保險法》第十六條，保險人解除合同須在知道解除事由之日起三十日內行使，逾期不得解除；多數此類案件發生在出險兩年后，早已超過不可抗辯期。

自2015年起，《保險法》確立“兩年不可抗辯”規則，即保險合同成立滿兩年后，保險公司不得以未如實告知為由拒賠。

結語

重大疾病保險設立的初衷，是確保人們在遭遇重大健康危機時，不會因經濟壓力而中斷治療。然而現實中，部分保險公司卻將條款設計成精心構筑的迷宮，待客戶踏入后，便依據這些晦澀的條文毫不留情地拒絕賠付。

身為從985高校法學院畢業，曾有法官經歷且有保險行業背景的律師，我一直篤定著：法律的意義，不單單是解釋條文，而是守護正義。

當你或者家人歷經許久的看病歷程，終于是打敗了病魔，卻被一紙拒賠通知給澆滅了希望時，請記得：你不是一個人在孤軍奮戰，醫學診斷優于文字游戲，法律永遠站在合理與善意的一方，而專業的力量，能幫你奪回本該屬于你的保障。如果你遭遇類似的情況，千萬別輕易放棄，將你的病歷、手術記錄、保險合同之類的都梳理清楚，尋求相關專業人士的幫助。