甲狀腺癌未如實告知為由拒賠醫(yī)療險，君審律所在吉林法院成功獲賠

案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風(fēng)波

2022年，通化市民王女士（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，王女士體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢確診為“甲狀腺乳頭狀癌TNMⅠ期”，并接受了甲狀腺切除手術(shù)，累計醫(yī)療費用4萬元。

確診后，王女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王女士在2021年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 2類）”的記錄。保險公司認(rèn)為，王女士在投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：TI-RADS 2類結(jié)節(jié)是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：王女士投保前的TI-RADS 2類甲狀腺結(jié)節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過失？

保險公司的立場：保險公司主張，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的重要風(fēng)險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。王女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險公司在承保時未能準(zhǔn)確評估風(fēng)險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有甲狀腺疾病”，而TI-RADS 2類結(jié)節(jié)屬于“良性發(fā)現(xiàn)”，并非明確診斷的“疾病”。作為普通投保人，王女士難以認(rèn)識到這一發(fā)現(xiàn)需要作為重大健康問題向保險公司申報。更重要的是，保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“甲狀腺結(jié)節(jié)”向王女士進(jìn)行了明確詢問。
2. 結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)定：我們向法庭提交了內(nèi)分泌科專家意見，證明TI-RADS 2類結(jié)節(jié)屬于“良性發(fā)現(xiàn)”，惡性風(fēng)險極低，通常僅需常規(guī)隨訪，無需特殊處理。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中較為常見的一種，甲狀腺結(jié)節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關(guān)系。作為不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的普通公眾，其難以預(yù)判結(jié)節(jié)的潛在風(fēng)險。
3. 因果關(guān)系的缺失：保險公司未能提供充分證據(jù)證明王女士未告知的TI-RADS 2類結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。TI-RADS 2類結(jié)節(jié)的惡變概率極低，將二者直接等同缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項必須對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”，保險人才有權(quán)解除合同。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2022年，至2024年王女士申請理賠時雖未滿兩年，但保險公司在理賠調(diào)查中未能證明王女士存在故意隱瞞的情形。其未告知行為不構(gòu)成“故意”或“重大過失”。
5. 格式條款的提示說明義務(wù)：根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就相關(guān)條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)。

法院審理與判決

通化市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“甲狀腺結(jié)節(jié)”向王女士進(jìn)行了明確詢問，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，王女士投保前的甲狀腺結(jié)節(jié)為TI-RADS 2類，屬于良性發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關(guān)系。作為不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的普通公眾，其難以預(yù)判結(jié)節(jié)的潛在風(fēng)險，在投保時未主動告知不構(gòu)成故意或重大過失。

再次，保險公司未能提供充分證據(jù)證明未告知的甲狀腺結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。TI-RADS 2類結(jié)節(jié)的惡變概率較低，二者之間缺乏直接關(guān)聯(lián)。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應(yīng)向王女士支付醫(yī)療保險金4萬元。