血小板只有兩萬(wàn)，這個(gè)深靜脈穿還是不穿？

巡班，電話又響了。

“老師，血液科病人需要穿個(gè)深靜脈，血小板只有兩萬(wàn)，我不敢穿，請(qǐng)您來(lái)一下。”

掛掉電話，我一邊往樓下走，一邊在心里嘀咕：又是這個(gè)老問(wèn)題。

病人是急性白血病化療后，血小板最低的時(shí)候只有5000，現(xiàn)在升到2萬(wàn)。化療后黏膜炎，吃不下喝不下，每天要補(bǔ)液、輸血小板、輸抗生素。外周血管已經(jīng)打得一塌糊涂，確實(shí)需要中心靜脈。

但家屬一聽“血小板太低，穿刺有出血風(fēng)險(xiǎn)”，立馬緊張起來(lái)。血液科醫(yī)生說(shuō)“我們以前都等到5萬(wàn)以上才敢請(qǐng)你們麻醉科穿”，可問(wèn)題是——血小板輸注效果越來(lái)越差，等到5萬(wàn)，說(shuō)不定人都等沒了。

我站在病床前，摸了摸病人的頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，看著監(jiān)護(hù)儀上閃動(dòng)的數(shù)字，腦子里快速轉(zhuǎn)了一圈：穿，還是不穿？穿之前要不要先申請(qǐng)輸一袋血小板？

最后我還是決定穿。超聲引導(dǎo)下一針見血，穿刺后按壓了五分鐘，沒有滲血，沒有血腫。家屬松了一口氣，我也松了一口氣。

但這件事一直堵在我心里。血小板兩萬(wàn)，穿過(guò)去了是運(yùn)氣好還是真有依據(jù)？如果下次遇到一萬(wàn)八、一萬(wàn)五，我還敢不敢穿？萬(wàn)一穿出個(gè)大血腫壓迫氣道怎么辦？

那天下了班，我沒有急著回家，而是坐在辦公室里，認(rèn)認(rèn)真真地搜了一圈英文文獻(xiàn)。我想看看，國(guó)際上對(duì)這個(gè)“血小板低于多少不能穿深靜脈”的老問(wèn)題，到底有沒有硬貨。

我們一直信的“5萬(wàn)”是從哪來(lái)的？

坦白說(shuō)，國(guó)內(nèi)很多指南和教科書對(duì)中心靜脈置管的血小板要求，寫的是“應(yīng)糾正至50×10^9/L以上”。這個(gè)數(shù)字其實(shí)沒有特別過(guò)硬的高級(jí)別證據(jù)支撐，更多是一種“寧可保守一點(diǎn)”的共識(shí)。

問(wèn)題是，血液科病人——白血病、再障、骨髓移植后——經(jīng)常掉到2萬(wàn)甚至1萬(wàn)以下。如果死守5萬(wàn)的線，這些病人基本上沒有機(jī)會(huì)安全地置入深靜脈。臨床上很多醫(yī)生實(shí)際上是“自己看著辦”，有的敢在2萬(wàn)穿，有的必須等到5萬(wàn)。

這就尷尬了：指南說(shuō)一套，臨床做一套。

2023年NEJM：迄今為止最硬核的證據(jù)

2023年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這是我目前看到的關(guān)于這個(gè)問(wèn)題最高質(zhì)量的研究。

研究者把需要置入中心靜脈導(dǎo)管的嚴(yán)重血小板減少患者（血小板計(jì)數(shù)在1萬(wàn)到5萬(wàn)/μL之間）隨機(jī)分成兩組：一組在穿刺前常規(guī)輸注1個(gè)單位血小板，另一組不輸注。

結(jié)果怎么樣？

不輸注組的2–4級(jí)出血發(fā)生率是11.9%，輸注組是4.8%。按統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去驗(yàn)證“不輸注不比輸注差”，結(jié)果沒通過(guò)——也就是說(shuō)，不輸注確實(shí)出血更多。

但是請(qǐng)注意，兩組之間3–4級(jí)嚴(yán)重出血（需要外科干預(yù)或危及生命的那種）沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：不輸注組4.9%，輸注組2.1%。而且這些出血絕大多數(shù)是穿刺點(diǎn)的滲血或小血腫，沒有病人因?yàn)槌鲅劳觥?/p>

換句話說(shuō)，不輸注會(huì)增加一點(diǎn)“小麻煩”，但不會(huì)增加“大災(zāi)難”。

研究者自己的結(jié)論也很務(wù)實(shí)：不建議一刀切，對(duì)于血小板快速下降、計(jì)數(shù)極低（接近1–2萬(wàn)）的患者，可以考慮輸注；而對(duì)于血小板相對(duì)穩(wěn)定、穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，可以個(gè)體化處理。

2025年JAMA指南：顛覆認(rèn)知的“1萬(wàn)”

如果說(shuō)NEJM的研究還只是“松動(dòng)”了傳統(tǒng)觀念，那么2025年發(fā)表在JAMA上的美國(guó)AABB/ICTMG血小板輸注指南，就是直接掀了桌子。

這個(gè)新指南明確建議：對(duì)于成人中心靜脈置管（非可壓迫部位），血小板輸注閾值可以從傳統(tǒng)的5萬(wàn)下調(diào)至1萬(wàn)（10×10^9/L）。

注意，這不是強(qiáng)烈推薦，而是條件性推薦，證據(jù)等級(jí)也只有中到極低。但它釋放了一個(gè)非常明確的信號(hào)——專家們已經(jīng)開始集體反思：過(guò)去的閾值可能太高了，導(dǎo)致大量不必要的血小板輸注。

輸注血小板并不是沒有代價(jià)的。過(guò)敏、發(fā)熱、感染風(fēng)險(xiǎn)、TRALI（輸血相關(guān)急性肺損傷），以及血小板的供應(yīng)緊張，都是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。讓一個(gè)本來(lái)可以不輸?shù)牟∪溯斄艘淮澹@益可能抵不上風(fēng)險(xiǎn)。

那我們現(xiàn)在到底該怎么干？

文獻(xiàn)看了一圈，回到這一類患者，我的做法是分三步走：

第一，看操作本身的風(fēng)險(xiǎn)。頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺后容易壓迫止血，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低；鎖骨下靜脈一旦穿到動(dòng)脈不好壓，風(fēng)險(xiǎn)高。血小板很低的病人，我一般優(yōu)先選頸內(nèi)靜脈，并且全程超聲引導(dǎo)——看清楚血管走向，一針見血，避免反復(fù)穿刺。

第二，看患者的出血傾向。同樣是血小板2萬(wàn)，一個(gè)穩(wěn)定在這個(gè)水平、沒有活動(dòng)性出血的病人，和一個(gè)正在快速下降、已經(jīng)滿身瘀斑的病人，風(fēng)險(xiǎn)完全不同。前者我可以直接穿，后者我可能會(huì)先讓輸一袋板再穿，或者穿完后局部多壓一會(huì)兒。

第三，看置管的緊迫性。如果是為了化療或者長(zhǎng)期輸液，可以等一等，輸點(diǎn)血小板再?gòu)娜莸卮５绻歉腥拘孕菘诵枰醚芑钚运帲蛘吒哜浹Y需要緊急透析，那沒有什么好猶豫的——先建立通路，出血了再處理，不建立通路可能人就沒了。

回到那個(gè)血液科病人，血小板2萬(wàn)，頸內(nèi)靜脈超聲引導(dǎo)下一次成功，沒有按壓，沒有滲血，沒有血腫。家屬后來(lái)還特意來(lái)感謝。

其實(shí)很多時(shí)候，我們擔(dān)心的風(fēng)險(xiǎn)，并不等于實(shí)際發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)進(jìn)步——超聲、細(xì)針、經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者——已經(jīng)把這些操作的安全性提高到了前所未有的水平。

最后說(shuō)一句得罪人的話：與其糾結(jié)于一個(gè)僵化的數(shù)字，不如練好你的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)。技術(shù)過(guò)硬，很多“禁忌”也就不那么禁忌了。

（注：本文僅為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)分享，具體決策請(qǐng)結(jié)合患者實(shí)際情況及所在醫(yī)院條件）

參考文獻(xiàn)：1.Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2023;388(21):1956-1965. 2.AABB/ICTMG： 2025 Platelet Transfusion Guidelines. JAMA. 2025;334(7):606-617.