反復(fù)心悸查不出原因？凌晨3點(diǎn)的心電圖，揭開了隱藏的秘密 | 識(shí)圖尋蹤

來源 | 醫(yī)脈通心血管

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）是常見的室上性心動(dòng)過速之一，其典型表現(xiàn)為心率驟然加快和終止，但在臨床實(shí)踐中，AVNRT的診斷有時(shí)因其非典型呈現(xiàn)而面臨挑戰(zhàn)。特別是，2:1房室傳導(dǎo)阻滯型AVNRT或其在單次心動(dòng)過速發(fā)作中傳導(dǎo)比例的動(dòng)態(tài)變化，常難以被常規(guī)心電圖捕捉，從而延誤診斷或?qū)е抡`診。傳統(tǒng)診斷方法在完整記錄AVNRT發(fā)作、轉(zhuǎn)歸及終止的全序列上存在局限性。

本病例報(bào)告描述了一例老年女性患者，其24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)完整記錄了AVNRT的起始、2:1房室傳導(dǎo)阻滯、向1:1傳導(dǎo)的轉(zhuǎn)化、以及自發(fā)終止的全過程，為AVNRT的非典型傳導(dǎo)模式和自然病程提供了獨(dú)特的臨床視角，進(jìn)一步豐富了我們對(duì)該疾病復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)。

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PART.01

病例概述

患者，女性，74歲，既往有高血壓病史，因反復(fù)心悸伴頭暈就診。

入院后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查未見異常。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示左心室功能正常，無心臟結(jié)構(gòu)性病變。完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，并展示了患者夜間睡眠期間記錄的一段連續(xù)心電波形追蹤（圖1）。

圖1 患者睡眠期間三導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄。A，記錄時(shí)間：03:00:25；B，記錄時(shí)間：03:00:51；C，記錄時(shí)間：03:14:13。

基于癥狀及動(dòng)態(tài)心電圖，患者反復(fù)心悸+頭暈的原因是什么？你如何解讀？

PART.02

心電圖解析

該心電圖序列起始為竇性心動(dòng)過緩，隨后連續(xù)3次陣房性期前收縮（圖2，藍(lán)色箭頭）。最后一次房性期前收縮下傳時(shí)出現(xiàn)PR間期驟然顯著延長(zhǎng)至≈510 ms（圖2）。此PR間期躍增后，出現(xiàn)規(guī)律心房節(jié)律，最初可能提示竇性心律伴一度房室阻滯。然而，P波形態(tài)變化及RR間期變異性均不支持次診斷。

圖2 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)節(jié)律條梯形圖，示房室結(jié)折返性心動(dòng)過速起始過程。心電序列以3個(gè)連續(xù)房性期前收縮為起始（藍(lán)色箭頭）。末次房性期前收縮后出現(xiàn)顯著PR間期延長(zhǎng)，進(jìn)而誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，合并2:1房室傳導(dǎo)阻滯。

此種PR間期驟然延長(zhǎng)符合房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)特征：因房性期前收縮遭遇快徑路不應(yīng)期，導(dǎo)致心室激動(dòng)延遲。第7個(gè)QRS波群起始可見微小頓挫波（圖2），提示可能系心房二次激動(dòng)與心室除極同步發(fā)生。上述表現(xiàn)綜合支持慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速診斷。

此機(jī)制下，沖動(dòng)經(jīng)快徑路逆?zhèn)髦列姆浚⑼ㄟ^慢徑路折返；當(dāng)慢徑路在交替周期處于不應(yīng)期時(shí)，即產(chǎn)生觀察到的2:1房室阻滯。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速雖少見2:1傳導(dǎo)，但因折返環(huán)獨(dú)立于心室激動(dòng)，可致下部共同路徑阻滯。

數(shù)秒后（圖1B），周期長(zhǎng)度突然縮短至前間期的一半，心率倍增達(dá)≈125次/分。此心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，III導(dǎo)聯(lián)QRS波群末端出現(xiàn)新發(fā)離散切跡，形成假性R波（圖3，紅色箭頭），推測(cè)反映心房激動(dòng)與心室除極同步發(fā)生。該表現(xiàn)符合短RP′心動(dòng)過速（RP′<70 ms），標(biāo)志房室結(jié)折返性心動(dòng)過速由2:1向1:1傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變。需注意，此周期轉(zhuǎn)換前即刻出現(xiàn)右束支阻滯形態(tài)的寬QRS波群，發(fā)生于長(zhǎng)-短周期序列之后——此現(xiàn)象可用Ashman現(xiàn)象解釋。

圖3 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)節(jié)律條梯形圖，示房室結(jié)折返性心動(dòng)過速由2:1傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為1:1傳導(dǎo)；轉(zhuǎn)換前可見一枚呈右束支阻滯形態(tài)的寬大QRS波群。假性R波以紅色箭頭標(biāo)注。

回溯分析心電軌跡可見QRS波群形態(tài)的細(xì)微改變（圖2），可能源于心室充盈時(shí)間變異及左心室血容量波動(dòng)：此類變化可增強(qiáng)徑向電力，同時(shí)削弱切向電力，從而引發(fā)QRS波群記錄形態(tài)改變。自發(fā)捕捉到此類折返性心動(dòng)過速的起始、轉(zhuǎn)換及終止全過程實(shí)屬罕見。據(jù)筆者所知，本例或系動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)中完整記錄該序列的首次報(bào)道。

心動(dòng)過速發(fā)作于數(shù)秒內(nèi)自行終止（圖1C），推測(cè)與睡眠中迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)——其延緩房室結(jié)傳導(dǎo)并中斷折返環(huán)。

后續(xù)電生理檢查確診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，慢徑路成功消融。

信源：Roig A, de Andrade AT. The Nocturnal Kiss: When Night Unveils Its Secret. Circulation. 2025 Oct 14;152(15):1115-1117. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077045. Epub 2025 Oct 13. PMID: 41082592.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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