律師何帆：重疾險(xiǎn)拒賠“癱瘓”怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年9月5日，劉某平騎電動(dòng)車時(shí)意外摔倒，隨即出現(xiàn)四肢麻木、無力癥狀，當(dāng)場(chǎng)失去行動(dòng)能力，隨后被緊急送往醫(yī)院。經(jīng)檢查，其頸椎遭受嚴(yán)重?fù)p傷，頸部脊髓受損，最終被確診為“急性四肢癱”。入院時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他雙上肢肌力僅為Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力同樣為Ⅲ級(jí)，多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，日常生活完全依賴他人護(hù)理

出院之后，劉某平向所投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金十萬元，還請(qǐng)求豁免后續(xù)的保費(fèi)。可是，保險(xiǎn)公司拿“沒達(dá)到合同約定的‘癱瘓’標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)作理由，拒絕進(jìn)行賠付。緣由在于：病歷里壓根沒體現(xiàn)“每只肢體三個(gè)大關(guān)節(jié)里的兩個(gè)關(guān)節(jié)完全僵硬”，也沒清楚用到“永久性喪失”的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不契合條款中對(duì)“癱瘓”的界定。

面對(duì)那突如其來的拒賠通知，劉某平陷入困境——明明身患重病，生活無法自理，怎么就換不來一份該得的保障？

這類情況很常見。這幾年因“癱瘓”理賠引發(fā)的糾紛經(jīng)常出現(xiàn)，相關(guān)訴訟接連發(fā)生。我長(zhǎng)期辦理保險(xiǎn)案件，做過法官，現(xiàn)在是專攻保險(xiǎn)法務(wù)的律師，對(duì)這類案件的法律邏輯和行業(yè)里的一些默認(rèn)規(guī)則比較熟悉。本文以這個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，深入分析重疾險(xiǎn)中關(guān)于癱瘓認(rèn)定的理賠難題

二、保險(xiǎn)合同如何定義“癱瘓”

本案所涉保險(xiǎn)合同中對(duì)“癱瘓”的定義如下：

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。

初看，這條規(guī)定貌似挺簡(jiǎn)單清晰的，可實(shí)際上呢，里頭有好些小細(xì)節(jié)得留意

首先，“每肢三大關(guān)節(jié)里的兩大關(guān)節(jié)還完全僵硬”這一說法不是臨床醫(yī)學(xué)的普遍標(biāo)準(zhǔn)，而是典型的保險(xiǎn)精算用語(yǔ)；其目的是通過設(shè)定具體解剖學(xué)指標(biāo)來量化體現(xiàn)“功能喪失”，卻忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評(píng)估“功能障礙”時(shí)采用的綜合性方法；例如，在神經(jīng)科診療中，肌力分級(jí)才是判斷肢體功能的重要依據(jù)，并非死摳關(guān)節(jié)是否“僵硬”

其次，“或肢體肌力在2級(jí)（含）以下”看似放寬了條件，實(shí)則設(shè)置了極高的門檻。

依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)》發(fā)布的《肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，肌力2級(jí)意味著肌肉可收縮，肢體能在床面移動(dòng)，卻無法對(duì)抗地心引力抬起。

也就是說，只有當(dāng)患者連抬手、抬腿都做不到時(shí)，才勉強(qiáng)符合該標(biāo)準(zhǔn)。

而在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，不少高位截癱者，雖可小范圍活動(dòng)肢體，卻已喪失獨(dú)自行走和生活自理的能力，這類‘功能性癱瘓者’，正是急需保障的群體啦。

更值得警惕的是，此類條款，屬典型格式條款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)于免除或減輕自身責(zé)任的條款，負(fù)有提示及明確說明之義務(wù)；若不這樣做，該條款就不生效。

我于法院履職時(shí)曾多次審理過類同案件。我察覺絕大多數(shù)投保者在簽約之際，壓根沒認(rèn)真研讀那些生僻的專業(yè)表述。銷售員通常也不會(huì)主動(dòng)去詮釋“肌力2級(jí)”所代表的含義。待至出險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司就掏出條款逐字死咬定義，把“醫(yī)學(xué)上的癱瘓”和“合同里的癱癱”硬分開，以此達(dá)到拒賠的目標(biāo)。

這并非單純文字游戲，實(shí)乃權(quán)利與風(fēng)險(xiǎn)分配之失衡啦。恰似最高法在相關(guān)司法解釋中強(qiáng)調(diào)：若保險(xiǎn)人提供格式條款有兩種以上合理解釋，應(yīng)作利于被保險(xiǎn)人之解（《保險(xiǎn)法》第三十條）。因此，即便條款寫得極周密也難成規(guī)避基本保障責(zé)任的“遮羞布”。

三、如何判斷自己是否符合“癱瘓”的理賠條件

回到劉某平的案例，她的雙上肢、雙下肢肌力均為Ⅲ級(jí)，雖未達(dá)到“肌力2級(jí)”的硬性標(biāo)準(zhǔn)，但從醫(yī)學(xué)角度看，已構(gòu)成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙。

這樣問題來了：肌力3級(jí)能不能賠

答案是：可以，但必須完成兩個(gè)關(guān)鍵步驟——醫(yī)學(xué)事實(shí)向保險(xiǎn)條款的轉(zhuǎn)化，以及舉證責(zé)任的有效轉(zhuǎn)移。

第一步：理解“肌力3級(jí)”的臨床意義

依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》教材以及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，“四肢癱（三肢以上肌力達(dá)≤3級(jí)）”便構(gòu)成一級(jí)傷殘，屬于最高級(jí)別的殘疾；這就表示患者已然失去大部分自主活動(dòng)能力，得長(zhǎng)期接受護(hù)理，社會(huì)勞動(dòng)能力大體趨近于零。

說到肌力3級(jí)啊，雖然不屬于“2級(jí)以下”，但在實(shí)際功能影響方面，已經(jīng)接近甚至相當(dāng)于傳統(tǒng)意義上所說的“癱瘓”。特別是在頸椎損傷導(dǎo)致的高位截癱情況下，肌力3級(jí)往往伴隨著感覺喪失、二便失禁、呼吸不暢等問題，治療周期較長(zhǎng)，康復(fù)過程困難，經(jīng)濟(jì)壓力也相對(duì)較大。

第二步：借助權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“翻譯”

保險(xiǎn)公司呢，常以“不符合合同定義”為由來拒賠，可我們能借引入外部標(biāo)準(zhǔn)，去打破它的邏輯閉環(huán)。比如說呀，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》呢，是由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)跟中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)一塊兒發(fā)布的，有著很高的權(quán)威性和行業(yè)共識(shí)性。該標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定：

“四肢癱（三肢以上肌力≤3級(jí)）”對(duì)應(yīng)一級(jí)傷殘，賠付比例為100%。

既然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已將肌力3級(jí)判定為最嚴(yán)重級(jí)別的殘疾，保險(xiǎn)公司若仍一味堅(jiān)持只有“肌力2級(jí)以下”才構(gòu)成癱瘓，顯然就違背了通常的理解原則與公平原則。

我在擔(dān)任某大型保險(xiǎn)公司法律顧問之時(shí)，曾參與修訂多款健康險(xiǎn)產(chǎn)品的條款。我可鄭重地說，不少公司設(shè)計(jì)條款時(shí)，蓄意模糊醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界限，制造理賠爭(zhēng)議的空間。而我們的使命，就是用專業(yè)力量與法律武器，將那些被刻意混淆的概念重新梳理清楚。

第三步：系統(tǒng)收集并組織證據(jù)鏈

要成功理賠，可不能只憑一張?jiān)\斷書。你得搭建完備的證據(jù)體系，其中涵蓋：

醫(yī)院原始病歷、入院記錄、查體報(bào)告

肌電圖、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果

出院小結(jié)中關(guān)于肌力評(píng)級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力（ADL評(píng)分）的描述；

第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)意見書

家屬或護(hù)理人員的證言（證明生活無法自理）。

尤其要注意的是，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)未必會(huì)直接寫“符合保險(xiǎn)條款中的癱瘓”，這就要求我們律師提前介入，指導(dǎo)客戶在復(fù)查或復(fù)診時(shí)明確提出“請(qǐng)?jiān)u估肌力等級(jí)及功能障礙程度”，以便獲取更具針對(duì)性的醫(yī)療證據(jù)。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其破解之道

結(jié)合我多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司針對(duì)“癱瘓”類重疾險(xiǎn)拒賠，通常采用以下幾種策略：

拒賠理由一：“肌力未達(dá)2級(jí)，不符合合同約定”

這是最常見的抗辯理由。表面上看無懈可擊，實(shí)則站不住腳。

反駁觀點(diǎn)

第一，該條款屬于比例賠付型免責(zé)條款依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條，應(yīng)認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)公司須履行提示和明確說明義務(wù)。若無法提供投保時(shí)的簽字確認(rèn)材料或錄音錄像，則該條款無效。

第二，即使條款有效也應(yīng)適用不利解釋規(guī)則。《保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。將“肌力2級(jí)以下”解釋為唯一標(biāo)準(zhǔn)，排除所有其他形式的功能性癱瘓，明顯不合理且顯失公平。

第三，可援引行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)反制。如前所述，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》已將肌力3級(jí)納入一級(jí)傷殘范疇，保險(xiǎn)公司若否認(rèn)其效力，等于否定自身參與制定的行業(yè)規(guī)范，自相矛盾。

拒賠理由二：“未滿180天，尚不能確定是否永久喪失”

部分企業(yè)宣稱，得等確診滿180天之后，才可去申請(qǐng)理賠，不然就算作“暫時(shí)性功能異常。

反駁觀點(diǎn)

首先，180天是評(píng)估“永久性”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而非申請(qǐng)理賠的時(shí)間起點(diǎn)；只要病情穩(wěn)定，醫(yī)生出具“預(yù)后不良”或“難以恢復(fù)”的意見，便可提前啟動(dòng)理賠程序。

其次，例如脊髓損傷、腦梗后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在急性期結(jié)束之后，便能夠判斷其預(yù)后情況；倘若一直拖延，直到180天以后才進(jìn)行評(píng)估，就有可能錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，加重患者的身心負(fù)擔(dān)；這種僵化地執(zhí)行條款的做法，違背了重疾險(xiǎn)設(shè)立之初所倡導(dǎo)的“及時(shí)救助”原則。

拒賠理由三：“未進(jìn)行指定鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定”

有的保險(xiǎn)公司聲稱必須由其指定的鑒定中心出具報(bào)告才有效。

反駁觀點(diǎn)

此要求涉嫌限制被保險(xiǎn)人的選擇權(quán)。只要鑒定機(jī)構(gòu)，具合法資質(zhì)、循國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，其所作結(jié)論便具法律效力。法院在判例中，普遍認(rèn)可當(dāng)事人自委托的鑒定意見，尤其在保險(xiǎn)公司無實(shí)質(zhì)異議之際。

除此之外，依《民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋，一方當(dāng)事人有證據(jù)推翻對(duì)方主張時(shí)，另一方負(fù)有舉證責(zé)任。所以，若保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定結(jié)論存質(zhì)疑，應(yīng)由其申請(qǐng)重新鑒定，而非貿(mào)然否認(rèn)。

拒賠理由四：“病歷中無‘完全僵硬’字樣”

一些企業(yè)正在咬文嚼字，以病歷中未寫明“關(guān)節(jié)完全僵硬”為由，認(rèn)定不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)。

反駁觀點(diǎn)

這算是典型的“形式主義”審查了。醫(yī)學(xué)文書的重點(diǎn)，在于客觀記錄，而不是去遷就保險(xiǎn)條款的文字表述。只要肌力檢測(cè)的數(shù)據(jù)、影像資料以及功能評(píng)估的結(jié)果，能夠證明肢體功能確實(shí)遭受了嚴(yán)重?fù)p害，就應(yīng)當(dāng)被視為滿足實(shí)質(zhì)性的條件。

正如福州中院在一個(gè)類似案例中指出：“保險(xiǎn)合同以格式條款對(duì)治療方式或功能狀態(tài)加以限制，不當(dāng)增加被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)，屬于排除依法享有的權(quán)利，應(yīng)認(rèn)定無效。”

結(jié)語(yǔ)

劉某平，最終贏得官司。法院，接納我的核心觀點(diǎn)：不可僅照字面意思機(jī)械套用保險(xiǎn)條款，得結(jié)合醫(yī)學(xué)常識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公平原則來全面評(píng)判。她的肌力情況雖未嚴(yán)格達(dá)“2級(jí)以下”，卻已構(gòu)成一級(jí)傷殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，理應(yīng)獲得全額賠付。

這個(gè)勝利，不只是一個(gè)人的勝利，更是對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)生態(tài)的一次矯正。

咱們買重疾險(xiǎn)呢，原本是期望在人生最脆弱之際，換來那份安穩(wěn)與尊嚴(yán)；可當(dāng)真碰上災(zāi)禍時(shí)，有的人驚覺那片薄薄的保單，成了邁不過去的障礙

作為一名，畢業(yè)于985高校法學(xué)院，曾在法院系統(tǒng)深耕多年的法律人，我一直堅(jiān)信：法律的意義，不在維護(hù)強(qiáng)者的優(yōu)勢(shì)，而在平衡弱者的處境；保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，而非文字陷阱。

每一回，成功的理賠維權(quán)，皆為對(duì)契約精神的秉持；每一場(chǎng)，勝訴的判決，正讓行業(yè)向更透明、更公正之向推進(jìn)。

如果你也曾遭遇類似的拒賠困境，請(qǐng)不要輕易放棄。你手中的病歷、檢查報(bào)告、鑒定意見，都是你爭(zhēng)取權(quán)益的武器。而專業(yè)的法律支持，則是你穿越迷霧、抵達(dá)正義彼岸的導(dǎo)航。

我不是保險(xiǎn)公司的代言人，也不是情緒化的網(wǎng)絡(luò)博主。我是何帆，一名專注于保險(xiǎn)糾紛解決的執(zhí)業(yè)律師。我懂法律，也懂醫(yī)學(xué)；我知道條款怎么寫，更知道法院怎么判。

在信息紛繁的，當(dāng)下知識(shí)不是用來制造焦慮。真正的專業(yè)是將繁雜的規(guī)則解說明晰，把模糊的權(quán)益落實(shí)到位，讓失落的希望重?zé)ü獠省?/p>

愿每一位患病者都能被溫柔以待，愿每一份保費(fèi)都不被辜負(fù)。