海南城鄉醫保您最關心的8大惠民政策，最新解答來了！

城鄉居民醫保

您最關心的8大惠民政策

哪些人可以參加海南城鄉居民醫保？

高血壓糖尿病門診用藥能報多少？

門診慢性特殊疾病如何申請認定？

跨省異地就醫怎樣線上備案？

普通門診一年能報多少？

住院報銷比例是多少？

大病保險怎么補？

你是不是也一頭霧水，滿頭問號!

別著急

海口市醫療保障局權威解讀來了

2分鐘快速了解

海南城鄉居民醫保8大惠民政策

哪些居民可以參加海南城鄉醫保？

(1)具有本市戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的人員；

(2)在本市就讀的學生；

(3)已經取得本市居住證，且未在原籍參加基本醫療保險的其他市縣戶籍非從業人員；

(4)已經取得本市港澳臺居住證，未就業的港澳臺人員；

(5)已經取得本市居留證，未就業的外籍人員；

(6)本市不能足額享受城鎮從業人員基本醫療保險待遇且確無能力補繳的退休人員；

(7)無能力繳費的國有困難企業職工；

(8)高層次人才未就業的配偶、直系親屬和身邊服務人員；

(9)父母任一方參加我市基本醫療保險的子女；

(10)服刑人員。

注意：新增參保人員需先完成參保登記然后再通過繳費渠道繳費!

一

城鄉居民醫保待遇享受期

原則上每年繳費1次，集中征繳期為每年9月至12月。

今年度繳費、次年度享受居民醫保待遇，即次年1月1日至12月31日。

大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日。

2021年12月1日起，錯過集中征繳期的居民可以隨時參加當年的居民醫保；但非集中征繳期內參加的當年居民醫保，根據參保前中斷繳費的情況，享受的醫保待遇將會受到影響。

醫保小貼士：

1、政策包含所有統籌基金支付待遇的項目，即普通門診、“兩病”門診、門診慢性特殊疾病、住院等。

2、上述參保人群在上半年繳費的，只需繳納個人繳費部分；在下半年繳費的，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。

二

普通門診報銷待遇

醫保小貼士：

1、普通門診年度起付標準和門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

2、定點醫療機構的級別不同，年度起付標準、統籌基金報銷比例也不同。

3、年度最高支付標準，也就是每年能報銷的額度，以60周歲為分界線，劃分成兩類人群，并設置不同的年度最高支付標準。

4、需要注意的是，以下項目是不納入普通門診報銷范圍的：

（1）已納入基本醫療保險住院結算的院前急、搶救等醫療費用

（2）住院期間發生的普通門診醫療費用

（3）超過普通門診年度最高支付標準以上的醫療費

（4）其他不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用

5、參加城鄉居民基本醫療保險的人員，當年度未達到普通門診醫療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度計入；住院醫療費用統籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

三

門診慢性特殊疾病待遇

01

什么是“門診慢特病”？

門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩定，治療方案變化不大，需要長期在門診治療，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

02

“門診慢特病”

如何申請認定？

線上申請認定：微信搜索“海南醫保”小程序，在“服務”頁的“門診慢特病待遇”欄目找到“門診慢特病病種待遇申請”，按說明填寫信息及提交材料，完成點擊“提交”即可申請。

線下申請認定：海口目前有18家可認定門診慢性特殊疾病的定點醫療機構。

03

通過認定后

什么時候開始享受待遇?

認定通過后即時享受待遇

04

目前納入門診慢特病管理

的病種有多少種?

52種

四

“兩病”患者門診用藥待遇

“兩病”患者在定點醫療機構發生的“兩病”門診藥品費用，由城鄉居民基本醫療保險統籌資金按規定予以支付。

醫保小貼士：

1、參保人同時患有“兩病”的，最高支付額為700元/年。

2、“兩病”門診用藥不設起付線及每日最高支付標準。

3、已享受“兩病”門診特殊基本待遇的，不再享受“兩病”門診用藥保障。

4、“兩病”普通門診待遇僅限城鄉居民醫保參保人。

五

門診慢性特殊疾病、住院待遇

醫保小貼士：

1、一個年度內的起付線累計計算。

2、特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。

3、參保居民想要到我市三級定點醫療機構住院的，需要有參保地二級定點醫療機構轉院證明，沒有轉院證明直接到三級定點醫療機構住院的，統籌基金報銷比例將在原報銷比例的基礎上降低10%。

4、門診慢性特殊疾病在一級定點醫療機構不設起付線。

5、注意注意，這些項目統籌基金無法報銷：

（1）應當從工傷保險基金中支付的

（2）應當由第三人負擔的醫療費用

（3）應當由公共衛生負擔的

（4）境外發生的

（5）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用

六

大病保險待遇

醫保小貼士：

特困人員、低保對象和農村返貧致貧人口大病保險起付線為4000元，支付比例提高5個百分點，取消封頂線。

七

跨省異地就醫可線上備案

01

跨省異地就醫結算人員主要是？

如何享受異地就醫直接結算？

跨省異地就醫結算的人員主要分為：

第一類是跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。

第二類是跨省臨時外出就醫人員，包括因病情需要轉診至省外異地治療人員；因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有各種惡性腫瘤、器官移植、罕見病及精神類疾病的參保人員。

第三類是其他跨省外出就醫人員（上述兩類情形以外的其他外出就醫人員）。

上述人員經過異地就醫備案后，并且在異地定點醫療機構就醫的，就可以享受異地就醫直接結算醫療費用待遇。

02

異地就醫備案

如何線上辦理？

線上辦理：國家醫保服務平臺（含國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、國務院客戶端小程序）、海南醫保服務平臺（含海南醫保APP、海南醫保微信小程序、支付寶小程序）、海易辦APP等

線下辦理：參保地醫保經辦機構窗口（海口市社保局、各區社保所）

03

跨省異地就醫備案的

有效期如何規定？

跨省異地長期居住人員辦理異地就醫備案手續后，備案長期有效；備案后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，結算時不降低報銷比例。 跨省臨時外出就醫人員、其他跨省外出就醫人員的備案：

有效期：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續時，需提供《轉診申請表》，轉診有效期限為一年（住院），有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省直接結算服務。

延期：轉診治療如超過一年，憑《轉診異地結算申請表》提前向經辦機構申請延期。

取消：備案有效期內可根據就醫實際情況取消備案；備案有效期已經超過并且未延期的，自動取消。參保人可根據就醫需求通過線上或線下渠道辦理變更、取消備案手續。

04

忘記做備案

已經在外地住院了怎么辦？

只要出院前補辦備案手續，仍然可以享受直接結算服務。

或者先行墊付醫療費用，在出院結算之日起三個月內補辦備案，按規定提供相關材料到參保地醫保經辦機構辦理手工報銷。

參保人員未按規定申請辦理登記備案手續或在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費用，按我省現行政策規定執行。

05

開通異地就醫直接結算的

門診慢性特殊疾病有哪5種？

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病。

八

醫保電子憑證結算更智能

01

醫保結算

有效身份憑證有哪些？

身份證、社保卡、醫保電子憑證

02

醫保電子憑證激活后

有什么用？

03

沒有實體社保卡，

是否可申領醫保電子憑證？

申領后也能正常就醫結算嗎？

可以。

只要是基本醫療保險參保人，就可以申領醫保電子憑證，可以正常就醫結算。

04

如何為本人

激活醫保電子憑證？

國家醫保服務平臺APP

海南醫保APP

椰城市民云APP

碼上辦事APP

支付寶

以上平臺，任選一個激活即可。

05

如何為配偶/父母/孩子

激活醫保電子憑證？

第二步：先為自己激活，打開【國家醫保服務平臺APP】，點擊【未登錄】，點擊【立即注冊】根據提示為自己激活醫保電子憑證。

第三步：再為家人激活，點擊【我的】進入個人頁面，點擊【添加我的家庭成員】根據提示為5位家庭成員（直系親屬）激活醫保電子憑證。

九

城鄉居民醫保更多惠民政策

01

城鄉醫保生育醫療的統籌基金

支付和個人支付比例是多少？

參保人員因生育、住院、分娩發生的醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，按基本醫療保險出院比例予以支付。其中，生育住院醫療費用待遇包括與生育有關的檢查費、治療費、手術費、住院床位費、藥費等。

在一級定點醫療機構，報銷比例為90%

在二級定點醫療機構，報銷比例為75%

在三級定點醫療機構，報銷比例為65%

02

參保城鄉居民醫保的

未成年人死亡

是否賠付？

賠付。

未成年人參保城鄉居民意外傷害致死的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。

03

如何在海南醫保APP

或海南醫保微信小程序

查詢城鄉居民醫保是否繳費？

第一步，打開“海南醫保APP”，或微信搜索“海南醫保”小程序

第二步：首頁點擊“查看更多”，點擊“居民繳費通用查詢”

第三步：輸入個人身份證，點擊搜索

04

海口定點零售藥店多少家？

如何查？

目前，海口已有190多家定點零售藥店，參保人可自行就近選擇購藥。

微信搜索“海南醫保”小程序，打開“服務”主頁，“公共信息查詢”版塊點擊“海南定點零售藥店查詢”。

更多醫保惠民政策

關于參保繳費、職工醫保、城鄉居民醫保、職工個人賬戶、跨省異地就醫、門診慢性特殊疾病等更多醫保惠民政策，可以通過海南醫保APP、海南醫保微信小程序、國家醫保服務平臺APP、海南省醫療保障局微信公眾號、海南社保醫保微信公眾號等進行了解。

來源∶海口市醫療保障局