也說(shuō)規(guī)培：一言難盡住院醫(yī)師

在現(xiàn)代國(guó)家，人民對(duì)健康的追求沒(méi)有止境，對(duì)醫(yī)生的企望要求也與時(shí)俱進(jìn)，迫使規(guī)范醫(yī)師培訓(xùn)成為標(biāo)配。沒(méi)有經(jīng)過(guò)住培不能行醫(yī)，應(yīng)該進(jìn)入法律條文。但是，對(duì)于醫(yī)師個(gè)人，做住院醫(yī)院多半是一生中最一言難盡的日子。

多年前某日，在一個(gè)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院鼓吹規(guī)培，講完進(jìn)入答問(wèn)階段，突然最后排站著聽(tīng)講的人群中，一位男士自報(bào)姓名，是外科規(guī)培醫(yī)生，高聲問(wèn)美國(guó)住院醫(yī)師待遇。不等回答，開(kāi)始抱怨醫(yī)院待住院醫(yī)師不公平，干不完的活兒，受不盡的氣，拿最低的工資，不能養(yǎng)家糊口，越說(shuō)越氣，幾乎失控。

我對(duì)此沒(méi)有準(zhǔn)備，被問(wèn)蒙了，趕緊回過(guò)神來(lái)，先說(shuō)美國(guó)住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的收入差別，再提國(guó)家對(duì)規(guī)培每人三萬(wàn)元撥款。說(shuō)到這兒男士更生氣，說(shuō)根本就沒(méi)有拿到錢。我更蒙了，住院醫(yī)師就算是學(xué)徒也有吃飯零花錢，怎么會(huì)干了活不給錢？一時(shí)語(yǔ)塞。旁邊主持講座的主管院長(zhǎng)趕緊站起來(lái)收拾場(chǎng)子。

住院醫(yī)師收入低是事實(shí)，但不難理解。工資薪酬其實(shí)由兩部分組成，一部分是辛苦錢，汗水錢，勞力所得。一部分，而且往往是更大的一部分是責(zé)任錢，勞心費(fèi)。一個(gè)教學(xué)小組中，住院醫(yī)師具體跑腿干活，主治醫(yī)師擔(dān)負(fù)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，與工人和廠長(zhǎng)情況有一比。

后來(lái)了解到，這位外科住院醫(yī)師是專碩研究生，是中國(guó)規(guī)培特有而美國(guó)住培從來(lái)不需要面對(duì)的問(wèn)題。規(guī)范住培之初，專碩也來(lái)湊熱鬧，但研究生只有一點(diǎn)點(diǎn)獎(jiǎng)學(xué)金。當(dāng)時(shí)，考不上研究生進(jìn)住培，碩士生收入反而不如住院醫(yī)師。

事后記得提過(guò)建議：住院醫(yī)師不問(wèn)來(lái)源出身，一律同工同酬同管理。今天似乎仍是問(wèn)題。現(xiàn)在回看，專碩是畫(huà)蛇添足，更合理的處理是，研究生名副其實(shí)專心研究，不進(jìn)住培。有心臨床工作，畢業(yè)后再進(jìn)住培，免得搞成目前兩頭失落的局面。

這文章不關(guān)專碩的事，但行文致此多說(shuō)兩句。不管專碩當(dāng)初設(shè)計(jì)用心多么良好，但這些年的實(shí)踐證明，專碩對(duì)這些年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生質(zhì)量滑坡負(fù)最主要責(zé)任。就憑這一條，教育部就應(yīng)該從善如流，廢棄專碩。

最近的政協(xié)會(huì)議上，協(xié)和院長(zhǎng)王辰院士就專碩提案，對(duì)專碩危害做出深刻分析，也對(duì)改正有6條意見(jiàn)。建議的第一很好，直擊要害，可惜多了一條尾巴。為保證醫(yī)生質(zhì)量，住培起碼需要三年，而培養(yǎng)一個(gè)碩士水平科學(xué)人材，也要三年。兩者兼顧需要6年。專碩的要害在于想用三年時(shí)間達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，這豈不是弄虛做假，敗壞世風(fēng)，也為實(shí)踐證明是完全錯(cuò)誤的。

糾正辦法最好是隨世界大流，一了百了廢除專碩，分離臨床與科研人才培養(yǎng)路徑，用足夠時(shí)間疊加培養(yǎng)雙料人才。變通辦法，廢除考研，住培達(dá)標(biāo)均授專業(yè)碩士學(xué)位，算是兩害取其輕的迫不得己。

這件事從一個(gè)側(cè)面反映了中國(guó)的事情難辦。回去鼓吹住培之初，完全沒(méi)有想到一個(gè)簡(jiǎn)單明了直接了當(dāng)?shù)氖拢谥袊?guó)是如此復(fù)雜，簡(jiǎn)事成繁，易事變難，說(shuō)到底還是?用心頂層設(shè)計(jì)的重要性。廢專碩這個(gè)事，事關(guān)重大，最好直來(lái)直去，不繞彎，不苛且，不取巧，爭(zhēng)取一次到位，百年后不需要再改。

單就住院醫(yī)師成份單一化，事到如今，也不是完全沒(méi)有辦法，但必須有衛(wèi)健委，教育部，人事社會(huì)財(cái)政等所有相關(guān)部門通力合作，遠(yuǎn)非醫(yī)師協(xié)會(huì)一己之力所能改變。盡管不完全贊同，仍希望王院士的提案能夠通過(guò)，相關(guān)部委認(rèn)真辦案，至少避免考研的影響，掃清住培一大絆腳。

一國(guó)住院醫(yī)師收入，不能與別國(guó)特別是美國(guó)比，而應(yīng)該看比例。美國(guó)住院醫(yī)生收入大概是主治醫(yī)師的三分之一。接近這個(gè)比例就不算太出格。

進(jìn)住培前，我已經(jīng)有一份工作。改當(dāng)住院醫(yī)師，收入立減四成。加上太太不愿意去洛杉磯，兩頭租房。在舊金山的公寓一室一廳。大廳突出一塊，正好隔出來(lái)給女兒住。有了老二，外公外婆來(lái)幫助，住客廳，女兒只能進(jìn)臥室擠在窗戶邊小床上。不在病房輪轉(zhuǎn)時(shí)，一個(gè)月總要設(shè)法回舊金山一兩次。

其時(shí)，一家四口就擠住在一間臥室里。兒子那時(shí)晚上不睡覺(jué)，關(guān)燈以后不哭不鬧，卻到處找人搭理他。一會(huì)兒擠在爸爸媽媽之間，一會(huì)兒爬起來(lái)，拍拍爸爸的臉，在媽媽臉上坐一坐，沒(méi)有反應(yīng)，又吭哧吭哧地爬過(guò)兩床之間的桌子，到姐姐床上，只聽(tīng)把姐姐的臉拍的啪啪響，還是沒(méi)反應(yīng)，又吭哧吭哧地爬回大床上。每天晚上總要來(lái)回幾趟，最后總是卟通一聲掉入桌子旁邊為他準(zhǔn)備的睡覺(jué)地方，掙扎爬起來(lái)一陣，最終悄無(wú)聲息，一家人才能各自睡覺(jué)。二十多年過(guò)去了，女兒兒子各奔前程，想親近而不可得，當(dāng)年記憶只留下溫磬。

通過(guò)第三步醫(yī)生資格考試，有了加州行醫(yī)執(zhí)照，進(jìn)入第二年，自覺(jué)有點(diǎn)本事了，就可以參加月光行動(dòng)（moonlighting）， 去需要醫(yī)生的地方打工。打工一次可以收入600元，一個(gè)周末掙一千多，而當(dāng)時(shí)月薪不過(guò)三千。

當(dāng)住院醫(yī)師，完成學(xué)業(yè)學(xué)好本事還是最主要的，與其花時(shí)間精力去鬧待遇，不如正面與基地互動(dòng)，爭(zhēng)取改善學(xué)習(xí)工作環(huán)境，三年成才。這方面可以從美國(guó)借鑒很多。

各項(xiàng)各業(yè)中，學(xué)醫(yī)做住院醫(yī)師的辛苦是有名的。經(jīng)過(guò)所謂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，哪個(gè)沒(méi)有幾點(diǎn)辛酸淚！有多苦？我做住院醫(yī)師那些年，每年都有住院醫(yī)師自殺的，這些人可都是美國(guó)教育的人精兒呢！

進(jìn)入住培的頭四天，我只睡了大約八個(gè)小時(shí)。第一個(gè)周末給家里打電話，就是勸已經(jīng)通過(guò)了第一步醫(yī)生資格考試的太太，立即停止，因?yàn)椴恢怠?/p>

畢業(yè)后，時(shí)常思考，為什么照顧十個(gè)病人會(huì)忙成狗樣，而后來(lái)一天三十多仍然游刃有余。答案至少部分是，當(dāng)時(shí)覺(jué)得特忙是因?yàn)椴粫?huì)，所謂會(huì)者不難，難者不會(huì)的道理。如何幫助住院醫(yī)師邁過(guò)這一艱難時(shí)期，應(yīng)該是每一個(gè)住培基地用心對(duì)待的問(wèn)題。

首先，住院醫(yī)師本身素質(zhì)，特別是心理素質(zhì)過(guò)硬非常重要，并非每一個(gè)人都適合學(xué)醫(yī)從醫(yī)。選擇學(xué)醫(yī)的人應(yīng)該從進(jìn)醫(yī)學(xué)院開(kāi)始。但鑒于中國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，各基地招人不妨在這方面多用心思。我這里又忍不住要重貼我在《白衣典禮》一文中寫(xiě)過(guò)的系列六問(wèn)：

1，是否熱愛(ài)醫(yī)學(xué)？

2，是否愿意成為醫(yī)師？

3，是不是很再乎賺錢？

4，能不能應(yīng)對(duì)極端stress 緊張情況？

5，能不能經(jīng)受得住批評(píng)，并及時(shí)改正？

6，很在乎朝九晚五的規(guī)律生活？

如果不能令人滿意地回答這些問(wèn)題，最好不要學(xué)醫(yī)，熱愛(ài)醫(yī)學(xué)也不一定要做醫(yī)師。在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過(guò)程中，好生掂量自己，不對(duì)路不要進(jìn)住培，可以去基礎(chǔ)課教研室，或者去不需要直接面對(duì)病人的專業(yè)，如病理檢驗(yàn)放射等。這一步下點(diǎn)功夫，寧缺毋濫，基地、領(lǐng)導(dǎo)、帶教老師和住院醫(yī)生的日子都會(huì)好過(guò)些。

美國(guó)住培有許多辦法減少住院醫(yī)師的辛苦感覺(jué)。且不說(shuō)每年有兩次retreat 之類的活動(dòng)讓住院醫(yī)師放松，也讓住院醫(yī)師有機(jī)會(huì)吐苦水，許多日常工作培訓(xùn)制度安排也顧及住院醫(yī)師感受。比如，輪轉(zhuǎn)安排用盡心思，十分注意張弛有度。

剛進(jìn)住培，不了解為什么一月一輪轉(zhuǎn)。用一位主治的話解釋，連續(xù)在內(nèi)科病房，ICU, CCU 之類的病房輪轉(zhuǎn)，管病人，四天一值夜班，會(huì)逼人發(fā)瘋。而所謂的專科輪轉(zhuǎn)只是跟主治醫(yī)師看會(huì)診和上門診，相對(duì)輕松。

回憶當(dāng)年R1（第一年住院醫(yī)）的輪轉(zhuǎn)記錄，三個(gè)內(nèi)科病房，包括一個(gè)在縣醫(yī)院的，二個(gè)ICU，包括一個(gè)在退伍軍人醫(yī)院，一個(gè)CCU, 全部被相對(duì)輕松的輪轉(zhuǎn)相隔開(kāi)。看得出來(lái)這負(fù)責(zé)排班的人用盡了心機(jī)。有一年我的內(nèi)科病房和ICU緊挨著，秘書(shū)專門打電話征求同意，表示歉意。

以前文章中多次強(qiáng)調(diào)的工作教學(xué)小組制，主要目的固然是符合醫(yī)師培訓(xùn)本質(zhì)上師傅帶徒弟的要求，有助于放手讓住院醫(yī)師從實(shí)踐中學(xué)習(xí)，也讓患者醫(yī)療安全有保證，卻也是困難輪轉(zhuǎn)抱團(tuán)取暖的制度設(shè)計(jì)，有助于培養(yǎng)醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)精神。

小組中的高年級(jí)官大一兩年，有責(zé)任幫助照顧低年級(jí)。能夠得到高年級(jí)與帶組主治醫(yī)師隨時(shí)隨地的咨詢指導(dǎo)幫助，無(wú)疑有助于緩解新手的焦慮。每個(gè)住院醫(yī)師每周有一天休息，是高年級(jí)照顧輪休住院醫(yī)師的病人。工作查房時(shí)，一旦住院醫(yī)師工作有瑕疵，有不了解的情況，高年級(jí)要分擔(dān)責(zé)任。

R1低年級(jí)也有互相理解包容支持的時(shí)候。一次在內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)，同組的高年級(jí)A是一個(gè)R3（第三年住院醫(yī)）、非常能干強(qiáng)悍的女將，之前PhD，博后，UCSF的助理教授，發(fā)過(guò)多篇CNS文章，前程似錦，卻在四十歲時(shí)決定進(jìn)醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)，當(dāng)時(shí)已經(jīng)選定為下一年的住院總。另一個(gè)R1 一個(gè)伊朗人叫M，斯坦福醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，足球玩得非常漂亮，曾經(jīng)是斯坦福球員。

一天值班，下半夜大忙，徹夜未眠，已經(jīng)早上，三個(gè)人都沒(méi)有精力多話，個(gè)人埋頭寫(xiě)病歷，6點(diǎn)半，急診科又來(lái)pager。當(dāng)時(shí)我和M都各收了5個(gè)病人，這個(gè)很可能是這輪夜班的最后一個(gè)新入院。因?yàn)樯洗我拱辔沂窍劝l(fā)，這輪夜班M先發(fā)，按理他應(yīng)該收這個(gè)病人。他卻給A講價(jià)錢，我看A很不高興，左右為難，就說(shuō)了聲我去收。M這么強(qiáng)的一個(gè)住院醫(yī)師，現(xiàn)這種軟弱象，大概是已經(jīng)到了極限，能幫人一把，為什么不呢？

美國(guó)醫(yī)學(xué)院招生，住培招聘，是嚴(yán)進(jìn)寬出，大多數(shù)都能過(guò)關(guān)畢業(yè)。美國(guó)住培招人是雙向選擇。基地主任會(huì)面談每一可能入選的住院醫(yī)師，即是對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，也是避免今后麻煩。住院醫(yī)師也面試選擇基地。這方面有書(shū)雜志教醫(yī)學(xué)生如何選基地。其中一條建議候選人與在培住院醫(yī)師交談，了解住院醫(yī)生感受。

那種只讓干活不教學(xué)的基地，或者有教學(xué)如午間課，但太忙，忙得沒(méi)空參加聽(tīng)課的基地，是不能去的。一旦醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，水平不會(huì)太差，考分有高低，但選好人是最要緊的。那種住院醫(yī)師之間也勾心斗角互拆臺(tái)的基地，也是不能去的。

美國(guó)內(nèi)科住培管理中，住院總是一個(gè)非常關(guān)鍵的角色。與住院醫(yī)師是先后同年，行事如大姐兄長(zhǎng)，有天然親近感。一般業(yè)務(wù)能力出眾，天天早上主持晨報(bào)，安排主持午間課，晚上讀雜志會(huì)，還要本事能夠服人，打雜不辭辛苦，也最了解住院醫(yī)師的個(gè)人問(wèn)題，包括情緒狀態(tài)。

我同年的一個(gè)住院醫(yī)生，耶魯醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，幾個(gè)月后突然崩潰，辭職不干了。后來(lái)被勸了回來(lái)，最終完成學(xué)業(yè)。參與其事的一個(gè)住院總后來(lái)說(shuō)，這是她當(dāng)住院總最有成就感的事。

雖然說(shuō)住培本質(zhì)還是師傅帶徒弟，但不能把住院醫(yī)師當(dāng)徒弟，更不能當(dāng)成醫(yī)學(xué)生。住院醫(yī)師是醫(yī)師，最要不得的是把住院醫(yī)師當(dāng)雜工使用。回國(guó)帶教查房，轉(zhuǎn)一趟病房，回示教室坐下，主任主治醫(yī)師高年級(jí)住院醫(yī)師都在座，R1不知去向，一問(wèn)，去找病人簽同意書(shū)去了。在美國(guó)當(dāng)住院醫(yī)師，從來(lái)沒(méi)有被拉差去管不是自己所管病人的事。

基地對(duì)住院醫(yī)師的使用，是讓其在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)及科室工作安排要以此為前提。面對(duì)目前許多基地存在的無(wú)序狀態(tài)，住院醫(yī)師使用規(guī)則必須要細(xì)化。比如只要是輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月或超過(guò)兩個(gè)月的專業(yè)，最好試用教學(xué)小組的辦法管病人。

當(dāng)組內(nèi)只有一名一年級(jí)的住院醫(yī)時(shí)，由主治醫(yī)師直接帶教。根據(jù)其能力，分配給管理一定數(shù)量的病人，比如6-10個(gè)。當(dāng)組內(nèi)有高年級(jí)也有低年級(jí)住院醫(yī)生時(shí)，要求高年級(jí)和低年級(jí)重疊管床。高年級(jí)負(fù)有監(jiān)督和教導(dǎo)低年級(jí)的責(zé)任。比如，一個(gè)高年級(jí)加一個(gè)低年級(jí)，共管16張床，每人各管8床，但高年級(jí)對(duì)低年級(jí)管理的8張床也負(fù)有責(zé)任。

住院醫(yī)師工作查房應(yīng)程序化形成制度，比如規(guī)定8-10點(diǎn)住院醫(yī)師預(yù)查房時(shí)間，要求高年級(jí)帶領(lǐng)低年級(jí)預(yù)查。住院醫(yī)師用晨報(bào)學(xué)到的看病程序，看自己管理的每一個(gè)病人，爭(zhēng)取有自己的思考和意見(jiàn)。10-12點(diǎn)主治醫(yī)師帶教老師查房，這樣保證住院醫(yī)師工作秩序能夠每天按步就班，減少焦慮。也應(yīng)該建立住院醫(yī)師交接班制度，包括輪轉(zhuǎn)交接班和白班交夜班。

我們當(dāng)年住院醫(yī)師對(duì)每一所管病人有一張卡片，記錄病人年齡性別床位，主要診斷，需要立即關(guān)注的問(wèn)題，重點(diǎn)觀察追蹤項(xiàng)目，搶救狀態(tài)，出院計(jì)劃等，每天下班要交班給值夜班的同年，完成輪轉(zhuǎn)時(shí)留在特定位置算是交班。這是有利于患者安全，也讓新人盡快了解情況，減少工作量，也因此減少焦慮。

一般來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)的強(qiáng)度與畢業(yè)質(zhì)量正比。高培訓(xùn)強(qiáng)度卻不一定與焦慮苦辛感覺(jué)正比。我經(jīng)歷的美國(guó)辦法可供參考。

但無(wú)論如何，各人承壓抗焦慮的能力總有差異，總會(huì)有人瀕臨崩潰，英文叫做Burned out。各基地應(yīng)該有專人管理住院醫(yī)師健康，包括精神狀態(tài)健康，鼓勵(lì)住院醫(yī)師把自己的焦慮苦痛發(fā)泄表達(dá)出來(lái)，尋求幫助。一旦有苗頭，特別是有自殺傾向時(shí)，基地與住院醫(yī)師相關(guān)的任何人，包括保健醫(yī)生，同事，帶組醫(yī)師都應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。

實(shí)在受不了應(yīng)該允許休息較長(zhǎng)時(shí)間。但所休時(shí)間應(yīng)該在畢業(yè)前補(bǔ)足。美國(guó)住培經(jīng)常有延遲畢業(yè)的情況，多是休假超過(guò)規(guī)定時(shí)間需要補(bǔ)上的。

基地主任對(duì)每一個(gè)住院醫(yī)師一年有兩次單獨(dú)談話。好像就是聊聊天，鼓勵(lì)幾句。基地辦公室有一個(gè)資深秘書(shū)，一個(gè)熱心腸，非醫(yī)學(xué)問(wèn)題，事無(wú)巨細(xì)都可以找她。

美國(guó)基地是不管住房吃飯之類的事情。但加州大學(xué)系統(tǒng)有學(xué)生宿舍樓盤(pán)，已婚有家庭的排隊(duì)有空房就給住。租金比市面上便宜很多。醫(yī)院食堂稱咖啡店，醫(yī)院給每一個(gè)住院醫(yī)生一張飯卡，一年有幾百元錢，比吃餐館方便。每天的午間課，大多備有盒飯，讓人把排隊(duì)買飯的時(shí)間，省出來(lái)聽(tīng)講。

一年兩次retreat ，一次在UCLA校園，更主要的一次有兩三天在洛杉磯東面深山里的箭頭湖，房間沒(méi)有電話，呼機(jī)沒(méi)有信號(hào)，沒(méi)有公共交通，吃喝玩樂(lè)，座談會(huì)鼓勵(lì)提意見(jiàn)建議吐苦水，讓住院醫(yī)師的日子有另一種一言難盡。

每年畢業(yè)有需要著正裝的盛大晚宴，更是讓每一個(gè)走到這一天的醫(yī)師們，覺(jué)得三年的辛勞值得。真希望有朝一日，我們的住院醫(yī)師畢業(yè)時(shí)，也有同樣的感慨！（3/8/2024）

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