上萬(wàn)張“假處方”騙保背后，藥店處方亂象為何屢禁不止？

藥店偽造假處方，醫(yī)保要“露頭就打”

文 | 辛穎

編 | 王小

上萬(wàn)張偽造的處方，金額過(guò)億元。偽造手寫(xiě)處方的參與者，不僅有藥店店長(zhǎng)、工作人員，也有醫(yī)藥代表、少量醫(yī)生，涉及數(shù)量非常巨大的參保人員。

這是2024年10月14日，國(guó)家醫(yī)保局公布的飛行檢查組在黑龍江哈爾濱的四家藥店的查處結(jié)果。

醫(yī)生開(kāi)的處方藥，是零售藥店很重視的一塊業(yè)務(wù)，監(jiān)管部門(mén)也有嚴(yán)格的規(guī)定。然而，“一些藥店為了方便顧客、增加銷(xiāo)售額，不嚴(yán)格要求提供處方，在處方藥銷(xiāo)售管理上存在一定程度的松懈。”北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇指出。

中康科技數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2023年全渠道處方藥銷(xiāo)售規(guī)模超1.2萬(wàn)億元，其中有近20%是從零售藥店賣(mài)出的。與之相隨的，是虛假處方、先藥后方、未經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核銷(xiāo)售處方藥等行業(yè)積弊。

此次哈爾濱藥店騙保案件，公安部門(mén)全部刑事立案,共凍結(jié)涉案醫(yī)保基金6223萬(wàn)元,采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計(jì)51人,其中刑事拘留13人、取保候?qū)?5人、行政拘留3人。

同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)已全部解除涉案的四家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。接下來(lái)，“露頭就打”，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處處長(zhǎng)徐友龍對(duì)藥店騙保問(wèn)題表明了態(tài)度。

No.1 頭部藥店也難逃

2024年10月7日，哈爾濱一位市民到藥店購(gòu)買(mǎi)常用的阿司匹林時(shí)感到意外，“買(mǎi)了幾十年的藥，第一次到藥店說(shuō)需要處方。”

這距離8月下旬國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查組調(diào)研結(jié)束不久。此前，檢查組在哈爾濱思派大藥房調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗幍暌蠡颊咛峁┨幏剑冶仨毷钱?dāng)日處方，來(lái)買(mǎi)藥的患者表示不解。

當(dāng)進(jìn)一步檢查處方記錄時(shí)，檢查組發(fā)現(xiàn)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等四家藥店，提供的處方幾乎全都是手寫(xiě)的，包括幾本尚未撕開(kāi)、整本的處方，已經(jīng)寫(xiě)滿了開(kāi)具藥品和不同醫(yī)生的簽章。

這些處方都標(biāo)注了來(lái)源，其中一家機(jī)構(gòu)為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，但其工作人員表示，醫(yī)院早就不提供手寫(xiě)處方了。檢查組最終多方核實(shí)認(rèn)定，共有一萬(wàn)多張都是“假處方”。

哈爾濱寶豐大藥房深業(yè)店負(fù)責(zé)人承認(rèn)，手寫(xiě)處方并非從醫(yī)院開(kāi)具，而是由一名醫(yī)藥代表提供。建柏家哈平路藥店的執(zhí)業(yè)藥師也表示，手寫(xiě)處方是從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)后再行加工的。

“患者買(mǎi)藥的時(shí)候沒(méi)拿處方，但實(shí)際上監(jiān)管部門(mén)都是要抽查的，藥店以往就是依靠這種假處方應(yīng)對(duì)，這是業(yè)內(nèi)公開(kāi)的伎倆。”一位藥品零售行業(yè)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》分析。

檢查組發(fā)現(xiàn)，這四家藥店偽造的處方，多數(shù)合乎患者病情。比如治療非小細(xì)胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個(gè)藥的假處方，逐一核對(duì)后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確。后來(lái)經(jīng)研判發(fā)現(xiàn)，藥店是給真病人多開(kāi)藥，多開(kāi)的部分就是誘導(dǎo)協(xié)助虛假開(kāi)藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來(lái)一定難度。

即便違規(guī)，藥店也愿意為沒(méi)有處方的患者大開(kāi)方便之門(mén)，原因在于，這是他們提高客流的關(guān)鍵。單純從毛利率的角度看,處方藥并不是最賺錢(qián)的，但為此來(lái)買(mǎi)藥的人多了，就可以推銷(xiāo)最“賺錢(qián)”的中藥材、保健食品和醫(yī)療器械。

這次被查處問(wèn)題的四家藥店，賣(mài)的還不是普通處方藥，都是“特藥”，主要用于治療癌癥及其他危重疾病的處方藥，以及創(chuàng)新藥等。這些藥不僅價(jià)格高，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇也更好，不少地區(qū)的“特藥”可以享受不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例超過(guò)80%。

因此監(jiān)管部門(mén)對(duì)“特藥”藥店的資質(zhì)、管理都更嚴(yán)格，為了規(guī)避監(jiān)管，“藥店購(gòu)買(mǎi)空白處方紙、私刻醫(yī)院公章、醫(yī)生簽章、偽造醫(yī)生簽名、虛構(gòu)假病情假病人、盜用有資質(zhì)的醫(yī)院名稱等手段，可以說(shuō)無(wú)所不用其極。”徐友龍說(shuō)。

被查的三家藥店都在上市公司旗下。寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房分別是漱玉平民控股子公司、上海醫(yī)藥的子公司，哈爾濱思派大藥房是港股上市公司思派健康旗下的連鎖藥店。

思派大藥房專做特藥藥房。根據(jù)財(cái)報(bào)數(shù)據(jù),截至2023年12月31日,思派健康在內(nèi)地共經(jīng)營(yíng)95家特藥藥房。

漱玉平民大藥房在其2023年報(bào)中提及，行業(yè)監(jiān)管也日趨嚴(yán)格，飛行檢查常態(tài)化推進(jìn)，處罰力度不斷加大，對(duì)門(mén)店質(zhì)量管理提出了更高的要求。如果公司無(wú)法根據(jù)行業(yè)和政策的變化，及時(shí)調(diào)整經(jīng)營(yíng)模式和保障內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，則有可能對(duì)公司帶來(lái)一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

No.2 大數(shù)據(jù)讓作弊無(wú)所遁形

上述哈爾濱患者在藥店購(gòu)藥時(shí)，說(shuō)自己沒(méi)有處方時(shí)。“沒(méi)有處方可以自費(fèi)買(mǎi)藥，最好去附近的醫(yī)院開(kāi)個(gè)處方，就能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了。”藥店店員沒(méi)把路全堵住，并且還幫患者如何開(kāi)處方出主意，“醫(yī)院要看病歷才能給開(kāi)處方時(shí)，你可以說(shuō)是在體檢中發(fā)現(xiàn)的腦梗，就不用查病歷了”。

究竟是應(yīng)付監(jiān)管，還是接納更高的合規(guī)要求，零售藥店們站在分岔路口。

隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革推進(jìn)，越來(lái)越多的處方從醫(yī)院流向藥店。中康CMH顯示，近三年全國(guó)零售藥店處方藥市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，截至2024年5月，全國(guó)零售藥店處方藥市場(chǎng)規(guī)模為1013億元，同比上升1.3%。

隨之而來(lái)的是醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)零售藥店的監(jiān)管，尤其是 2023年全國(guó)推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度起，更多的藥店被納入，這意味著藥店開(kāi)始真正地花醫(yī)保基金的錢(qián)了。

2023年2月，武漢市短時(shí)間內(nèi)新增5000家定點(diǎn)藥店進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌。只是一些藥店已經(jīng)在猶豫了。“很多藥店已經(jīng)習(xí)慣了掙騙保的錢(qián)，一旦系統(tǒng)和醫(yī)保接通，進(jìn)入透明監(jiān)管，有的藥店可能適應(yīng)不了。”上述藥品零售行業(yè)人士分析。

大數(shù)據(jù)讓問(wèn)題無(wú)所遁形。此次檢查組在哈爾濱調(diào)查線索，就來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查，在哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購(gòu)買(mǎi)藥品金額特別巨大，金額最多的一名參保人兩年間購(gòu)買(mǎi)的藥品金額甚至超過(guò)了百萬(wàn)元。國(guó)家醫(yī)保局順藤摸瓜，查清整個(gè)鏈條。

醫(yī)保本身留給藥店的空間并不大，從藥店線上比價(jià)、參與集采、門(mén)診統(tǒng)籌控費(fèi)等一系列措施來(lái)看，醫(yī)保對(duì)基金支出只會(huì)越來(lái)越精打細(xì)算。

從利潤(rùn)率上看，受到平價(jià)藥房、電商低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)的沖擊和醫(yī)保控費(fèi)的作用，藥店早就過(guò)了高毛利的時(shí)代。根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)，非藥占比大于30%的藥店，尚且能有36%的毛利率，以處方藥為主的DTP藥房（即直接面向患者提供更有價(jià)值的專業(yè)服務(wù)的藥房）、門(mén)慢門(mén)特藥房、門(mén)診統(tǒng)籌藥房利潤(rùn)率都很低，其中專業(yè)度最高的DTP藥房毛利率只有6%。

一些藥店開(kāi)始選擇退出醫(yī)保。2024年9月29日，興安盟醫(yī)療保障局發(fā)布公告，有104家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其中有不少地方連鎖藥店和單體藥店。

上述藥品零售行業(yè)人士稱，為減少對(duì)醫(yī)保的依賴，“我的藥店一直在加大比例做非藥品，市場(chǎng)空間也很大”，只是無(wú)論向哪個(gè)方向發(fā)展，對(duì)藥店管理能力的要求都更高了。

對(duì)更多想要“借力”醫(yī)保支付再上一個(gè)臺(tái)階的頭部藥店來(lái)說(shuō)，如何轉(zhuǎn)型至關(guān)重要。

專業(yè)藥房可提供的服務(wù)還是頗有想象空間的。在美國(guó)，類似特藥藥房的利潤(rùn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)處方藥，占到連鎖藥店?duì)I業(yè)額的10%—15%，其業(yè)務(wù)范圍包括審核處方、協(xié)助醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、特殊用藥指導(dǎo)、私人疾病管理、24小時(shí)咨詢服務(wù)、隱私保護(hù)、藥品直送等。

重慶的一家特藥藥店，對(duì)購(gòu)藥患者跟蹤隨訪，參與到患者的院外慢病管理中，于是其可以提供非常規(guī)范的患者真實(shí)世界治療數(shù)據(jù)，能夠同醫(yī)生共同合作作為科研論文的支撐。

鄧勇建議，“在探索多元化經(jīng)營(yíng)，銷(xiāo)售醫(yī)療器械、保健品、健康食品等時(shí)，一定要嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保支付和非醫(yī)保支付的商品，避免違規(guī)操作。”