國家醫(yī)保局：今年前9個月共追回醫(yī)保資金160.6億元

來源：中國日報網(wǎng)

2024年10月22日，2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流會暨藍皮書發(fā)布會在京召開，由《中國醫(yī)療保險》雜志社研創(chuàng)、社科文獻出版社出版的第三冊醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍皮書：《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023～2024）》正式發(fā)布。藍皮書旨在系統(tǒng)總結(jié)醫(yī)保基金監(jiān)管工作階段性進展成效，深入開展重點問題專題研究，推動理論創(chuàng)新和實踐經(jīng)驗借鑒。為堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益，提供強有力的決策參考和智力支持。來自國家醫(yī)保局、中國醫(yī)療保險研究會、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院，以及高校院所、醫(yī)療機構(gòu)、地方醫(yī)保部門和媒體界的近百名代表出席活動，共同分析研判基金監(jiān)管工作當前形勢及發(fā)展趨勢，研討提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效的對策建議。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍在致辭中介紹，國家醫(yī)保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，不斷加大監(jiān)督檢查力度，探索完善監(jiān)管方式，建立健全長效機制，鞏固形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。特別是今年以來，堅持寬嚴相濟、標本兼治、守正創(chuàng)新、綜合施策，在進一步強化基金監(jiān)管上，取得了積極成效。截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額 22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復(fù)雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅決維護好醫(yī)保基金安全。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長、藍皮書主編應(yīng)亞珍報告藍皮書核心觀點。藍皮書指出，前一階段我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作繼續(xù)強力推進。

一是持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，打擊欺詐騙保工作不斷走向深入。同時，規(guī)范舉報獎勵，以問題為導向，加強重點領(lǐng)域監(jiān)管，使監(jiān)管工作更加聚焦、精準。運用醫(yī)保、公安聯(lián)合督導掛牌和重大案件同步上案等機制，打擊整治效能明顯提高。加強宣傳曝光，活用正反兩方面典型，發(fā)揮正向激勵、警示震懾作用。

二是進一步建立健全基金監(jiān)管長效機制。加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，加速構(gòu)建基金監(jiān)管法治體系，強化部門綜合監(jiān)管機制，同時，以信息化賦能推動基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。

三是探索形成了一批地方特色監(jiān)管模式和創(chuàng)新經(jīng)驗。如“兩試點一示范”先進經(jīng)驗在上海、湘潭、贛州、吉安、南寧等地得到進一步推廣應(yīng)用；江西、山西等地聚焦重點領(lǐng)域，開展專項監(jiān)測，強化重點風險防控等舉措，切實發(fā)揮維護基金安全重要作用。

藍皮書認為，當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在五個方面：

一是醫(yī)保基金長期可持續(xù)運行壓力增大，在經(jīng)濟社會發(fā)展水平、公共財力、人口老齡化，以及醫(yī)藥費用增長供給側(cè)驅(qū)動力強勁等多因素影響下，醫(yī)?；I資與待遇保障面臨“雙重壓力”。

二是醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)相對不完善，多層次法規(guī)體系建設(shè)任務(wù)艱巨。

三是醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)管力量不足、監(jiān)管能力有待提升，難以適應(yīng)大量的監(jiān)管業(yè)務(wù)需要和監(jiān)管形勢發(fā)展等問題依然存在。

四是醫(yī)保政策的調(diào)整引起醫(yī)?；鹗褂眯袨榘l(fā)生變化，一些新風險、新挑戰(zhàn)伴隨醫(yī)保改革全面深化而來。

五是監(jiān)管科技的使用具有雙重特性，被監(jiān)管主體試圖運用科技規(guī)避監(jiān)管或?qū)崿F(xiàn)非法獲利，監(jiān)管方與被監(jiān)管方博弈升級。同時，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也迎接著新的機遇，在黨中央和國務(wù)院的高度重視下，維護醫(yī)?；鸢踩纬晒沧R；全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，奠定了實施大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)；跨部門綜合監(jiān)管模式深入推進，降低了制度性交易成本；醫(yī)保改革快速推進，戰(zhàn)略購買調(diào)控供給行為等。

藍皮書建議，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要堅持以人民健康為中心, 完善基金監(jiān)管體系建設(shè)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管多層次法規(guī)體系。要著眼系統(tǒng)性布局,促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。通過部門協(xié)同聯(lián)動,激勵和約束并舉,聚焦源頭治理，科學規(guī)劃定點醫(yī)藥機構(gòu)，引導規(guī)范合理使用醫(yī)?；?。要健全監(jiān)督管理、協(xié)同監(jiān)管、跨區(qū)域監(jiān)管執(zhí)法等機制，強化醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，不斷提高基金監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性，有效破解各類監(jiān)管難題。另外，建議定點醫(yī)藥機構(gòu)順應(yīng)醫(yī)療醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的總體要求,強化自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、財務(wù)、信息安全等內(nèi)部管理機制，不斷提升精細化管理水平，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督，共同維護醫(yī)?；鸢踩陀行褂?，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流環(huán)節(jié)，來自學界、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?？萍计髽I(yè)的8名代表分別從理論、實踐和技術(shù)層面做了專題分享。

中國勞動學會薪酬福利專業(yè)委員會會長、研究員譚中和認為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化轉(zhuǎn)型應(yīng)從盤點基金監(jiān)管業(yè)務(wù)、建立醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管體系、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化意識、提高對醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型升級意義的認識等方面著手。

中國社科院經(jīng)濟研究所研究員王震認為，數(shù)智化是提升監(jiān)管效率、提高基金使用效能的主要途徑，是長效機制建設(shè)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵?；鸨O(jiān)管的長效機制應(yīng)嵌入到醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化過程中，融入到醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)，要在“查找”問題的同時，更加著重于風險防范。

北京市醫(yī)保局副局長顏冰認為，醫(yī)保基金監(jiān)管要打好“組合拳”，建立健全監(jiān)督檢查、執(zhí)法規(guī)范化、舉報獎勵、社會監(jiān)督、信用監(jiān)管、綜合監(jiān)管監(jiān)管制度體系，不斷完善點、線、面相結(jié)合的監(jiān)督檢查體系，積極構(gòu)建“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動”監(jiān)管執(zhí)法格局，研究建立事前自律風控、事中審核結(jié)算、事后監(jiān)督檢查全流程智能監(jiān)管管理體系，加快推進“非現(xiàn)場監(jiān)管為主、現(xiàn)場檢查為輔”的監(jiān)管新模式，充分調(diào)動社會監(jiān)督力量，織密織牢醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。

浙江省醫(yī)保局副局長艾川認為，醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系應(yīng)以智慧醫(yī)保平臺為依托，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。浙江在“智慧醫(yī)?！逼脚_上建立了以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)事后監(jiān)管體系，圍繞卡聚集、門診異常、異常購藥、高頻就診、體檢住院、慢特病人群、分解住院等7種高頻類型開展數(shù)據(jù)分析、模型建立，自2022年上線以來，預(yù)警涉及統(tǒng)籌基金支出金額27.37億元，風險就診條數(shù)649.62萬條。

天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所副所長董芳認為，醫(yī)保基金監(jiān)管既需要充分發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)管合力，各級醫(yī)保部門應(yīng)在本地之間和異地之間建立行政處罰和協(xié)議處理聯(lián)動、交叉互查工作機制以及異常數(shù)據(jù)推送協(xié)查機制。同時也需要充分發(fā)揮外力作用，與相關(guān)部門建立聯(lián)合檢查、信息互通工作機制，實現(xiàn)跨部門協(xié)同監(jiān)管，達到聯(lián)合懲戒效果。

北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)處副處長劉憶表示，公立醫(yī)院必須切實落實醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責任，結(jié)合臨床醫(yī)療服務(wù)實際，以患者需求為導向，建立健全內(nèi)部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。此外，通過強化基金監(jiān)管，醫(yī)院可以優(yōu)化資源配置，促進合理診療，探索醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理的協(xié)同發(fā)展之路。

金仕達衛(wèi)寧首席戰(zhàn)略官茅煜宸認為，大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核“兩庫”有機結(jié)合，可進一步提升監(jiān)管準確性。同時，大數(shù)據(jù)能突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問題。另外，大數(shù)據(jù)結(jié)合人工智能，能夠?qū)Ω黝惒±?、診療過程、定點機構(gòu)行為特征等相似性進行量化分析，更為精準、及時地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)風險。

來源：中國日報網(wǎng)

原標題：《 <中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023～2024）> 在京發(fā)布》