醫(yī)藥集采，都是“最低價中標”惹的禍

一、醫(yī)藥集采引發(fā)人神共憤

最近，醫(yī)藥集采導(dǎo)致的劣質(zhì)藥問題引發(fā)了舉國關(guān)注，可謂人神共憤。2025年上海“兩會”期間，醫(yī)療界的幾十位政協(xié)委員們成為此次事件的“吹哨人”。他們發(fā)現(xiàn)，某些集采藥藥效不穩(wěn)定，以至于出現(xiàn)“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”等問題，這會嚴重危害患者健康、損害醫(yī)院公信力、破壞醫(yī)患關(guān)系。為此，委員們呼吁，藥品集中采購不能只以低價采購仿制藥，還要給原研藥留出通道。有部分網(wǎng)民甚至認為這是一種“減少人口負擔(dān)”的陰謀論，這種言論如果廣泛傳播，其后果就不僅僅是危害個人健康了。因此，政府應(yīng)該高度重視，高規(guī)格調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出改進方案。這件事本身有很多疑問，也折射出多種經(jīng)濟學(xué)理論及其沖突，因此值得深入思考。

本文要解釋的關(guān)鍵問題是，為什么藥品集中采購會導(dǎo)致質(zhì)次價低？因為藥品集采在實際上采用的原則是“最低價中標”。雖然藥品的價格是可證實的，但藥品作為一種特殊商品，其質(zhì)量通常是很難證實的。當(dāng)藥品采購變成一種不完全契約時，必然會導(dǎo)致低質(zhì)量的藥品憑借超低成本將正常藥品擠出了市場，即出現(xiàn)了“逆向淘汰”。下面具體解釋。

二、信息不對稱扭曲了價格信號

根據(jù)官方解釋，2019年8月6日之后，《國家組織藥品集中采購試點方案》正式在全國各省實施。藥品集采的招標方式是所謂的“雙信封”模式：第一個信封是藥品“質(zhì)量”，即將同一通用名的藥品按質(zhì)量分層；第二個信封是藥品“價格”，即按照同一通用名、同一質(zhì)量層次的藥品實行最低價中標。實行藥品集采之后，由于國家或各省統(tǒng)一采購，極大地提高了采購方的談判力，在供給方存在激烈競爭的前提下，肯定會導(dǎo)致藥品價格大幅下降。事實上，官方認為，中選藥品的價格平均降幅為64.04%。一些慢性病和重病患者的用藥，比如慢性乙型肝炎的治療用藥恩替卡韋，降幅甚至達98.38%。從數(shù)字上看，這確實極大地減輕了醫(yī)保支出，減少了患者費用。

但問題是，最低價中標（或者接近最低價中標）會導(dǎo)致很多質(zhì)量很差的藥品中標，而這些藥品無法保障患者健康。評論人士整理了一些“超低價”中標的藥品價格：3分錢的阿司匹林、1毛錢的氯化鉀注射液、2毛錢的依帕斯丁、3毛錢的西格列汀、8毛錢的特布他林注射劑、3分錢的葉酸片。確實，某些藥品已經(jīng)賣到了“白菜價”。同樣的藥品，價格越低難道不是越好嗎？先不說結(jié)論，僅憑直覺，你覺得這么低廉的價格，質(zhì)量能有保證嗎？效果能好嗎？

經(jīng)濟學(xué)教科書告訴我們，市場經(jīng)濟就是價格引導(dǎo)資源實現(xiàn)優(yōu)化配置。作為一個講授了18年經(jīng)濟學(xué)原理的大學(xué)教授，我一直認為這是經(jīng)濟學(xué)教科書最大的誤導(dǎo)。的確，從理論上講，“價格”（Price）是一個矢量（向量），它“應(yīng)該”全面地反映成本、供求、時間、地點等所有影響價格的信息。簡單地說，經(jīng)濟學(xué)意義上的價格是一系列變量綜合作用的結(jié)果。如果市場足夠有效，競爭足夠充分，那么同等條件下價格最低的商品確實反映了生產(chǎn)者具有最高的效率。但即便如此，價格最低的商品也不代表是最好的商品，因為“同等條件”主要是指質(zhì)量。質(zhì)量越高的商品，價格也應(yīng)該越高，因為質(zhì)量越高意味著成本越高；同等質(zhì)量的商品，價格越低，才是效率越高。俗話說的“一分錢，一分貨”，就是這個意思。

關(guān)鍵的問題是，在真實世界里，很多商品的市場競爭并不是充分的，信息并不是對稱的，甚至市場本身還受到嚴重的扭曲。在一個不完全市場上，價格僅僅是部分信息（主要指成本和質(zhì)量）的反映，而不是全部信息的反映。此時，如果采購者或消費者僅憑最低價格做出選擇，就可能選擇了成本很低但質(zhì)量很差的商品，并且需要相應(yīng)地承擔(dān)沒有體現(xiàn)在價格中的成本，而這些額外的成本很可能是采購者或消費者沒有預(yù)料到的。

這里說的信息不對稱主要是兩類信息不對稱，一是成本信息不對稱，二是質(zhì)量信息不對稱。以2024年12月國家醫(yī)保局組織的第十批藥品集采為例。在這次集采中，心腦血管病老年患者的常用藥阿司匹林腸溶片的中標價低至3.4分錢。但是，有受訪企業(yè)表示，經(jīng)過測算后的該種藥品合理價格應(yīng)該是4.5分錢，低于這個報價就是不正常的。所謂合理報價，應(yīng)該等于生產(chǎn)成本、研發(fā)成本、儲運費、配送費、稅費、管理成本與合理利潤之和。但測算表明，部分企業(yè)的報價主要是原輔料和包裝，刨去了其它成本。被刨去的其它成本都是非標準化成本，不同地區(qū)、不同企業(yè)都可能不同，很難有一個統(tǒng)一的標準。而且，在某些藥物種類下，如果廠商數(shù)目較少或者規(guī)模、所有制不同，根本無法形成充分的競爭。

更嚴重的問題是質(zhì)量信息不對稱。產(chǎn)業(yè)組織理論把所有商品分為三類：正常品、經(jīng)驗品和信任品。正常品是指一眼看上去或摸上去就知道產(chǎn)品質(zhì)量的商品，比如蘋果；經(jīng)驗品是指只有消費者使用了才知道質(zhì)量的商品，例如雞蛋，光看表面是看不出來的；信任品是指即便消費者使用了也未必知道質(zhì)量的商品，例如感冒藥。一個年輕人感冒三天沒好，第四天怕影響上班就吃了感冒藥，結(jié)果第五天感冒好了。請問，這究竟是藥物的作用還是感冒本來就該好了？除了醫(yī)藥，心理咨詢、教育、藝術(shù)品，都具有這類特性。正常商品的質(zhì)量是可以驗證的，但是經(jīng)驗品和信任品的質(zhì)量很難驗證，尤其是信任品。很不幸，藥品多數(shù)都屬于經(jīng)驗品和信任品。

除此之外，還有一種信息不對稱，叫“雙方可觀察但不可向第三方證實”。比如，就算是患者家屬知道藥品質(zhì)量很差，醫(yī)院也知道，藥廠也知道，但你就是沒法向法院證明這一點。最近，一個網(wǎng)民抱怨，其父親用了集采的麻藥之后，第一次沒麻，第二次沒醒。請問，在這種情況下，你如何證明這是藥物的過錯？藥廠完全可以在法庭上否認因果關(guān)系，甚至還可以舉出藥品有效的更多證據(jù)。契約理論把這種“雙方可觀察但不可向第三方證實”的情況稱為“不完全契約”（incomplete contract），即契約中有些條款因為有限理性和交易費用的原因，難以預(yù)測、難以描述，或者即便可以預(yù)測和描述也無法向第三方證實。當(dāng)契約不完全時，就會出現(xiàn)一方利用契約的漏洞向另一方敲竹杠（holdup）。比如，招商引資時，先通過口頭承諾將企業(yè)忽悠進來，等企業(yè)開工之后再否認優(yōu)惠政策，這種關(guān)門打狗就是典型的敲竹杠現(xiàn)象。

一方面藥品的價格可以證實，另一方面藥品的質(zhì)量難以證實，此時具有機會主義行為的藥廠就會想方設(shè)法把價格壓低，同時把質(zhì)量壓低，這樣才能戰(zhàn)勝競爭對手并中標。這就是所謂的逆向淘汰，比“劣幣驅(qū)逐良幣”還可惡，因為“劣幣”只是成色不足，起碼法定購買力是一樣的。更惡劣的是，這種惡性競爭構(gòu)成了藥廠之間的一種“囚徒困境”：每個企業(yè)只有提供質(zhì)次價低的藥品才能在博弈中勝出，但最終這是一個互害的結(jié)果。因此，“最低價中標”導(dǎo)致集采的藥品質(zhì)次價低，實在是必然的結(jié)果。就連現(xiàn)任中國國際經(jīng)濟交流中心理事長、 原國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長畢井泉都承認，有的藥品集采價格過低，有的中標藥品虧損生產(chǎn)，對保證產(chǎn)品質(zhì)量是一個很大的挑戰(zhàn)。

總之，認為市場競爭可以解決一切問題的觀點，是非常幼稚的。遺憾的是，經(jīng)濟學(xué)原理教科書的前半部分就是這么認為的。更遺憾的是，大多數(shù)經(jīng)濟學(xué)入門者學(xué)的就是前面這“一知半解”（比如“XX經(jīng)濟學(xué)講義”）；更更遺憾的是，很多自以為掌握了經(jīng)濟學(xué)原理的人，會利用這個幼稚的原理來反駁那些掌握了更高深經(jīng)濟學(xué)理論的人。

三、可能是無解的結(jié)局

“最低價中標”導(dǎo)致的低價競爭還有其他很多嚴重后果。其一是扼殺企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新。技術(shù)創(chuàng)新是一種風(fēng)險投資行為，面臨較高的失敗率，因此必須有超額利潤支持。即便市場是完全競爭的，價格等于邊際成本，此時經(jīng)濟利潤為零，企業(yè)也無法支持技術(shù)創(chuàng)新。這就是為什么通常只有大企業(yè)才敢從事原創(chuàng)性的研發(fā)。藥物研發(fā)投資大，周期長，更是如此。中國作為一個醫(yī)藥大國，不能主要依靠仿制藥保障生命健康，必須鼓勵企業(yè)開發(fā)原研藥，因此必須改革“最低價中標原則”。

其二是破壞營商環(huán)境，導(dǎo)致企業(yè)無限內(nèi)卷。幾年前，《人民日報》曾經(jīng)兩次炮轟“最低價中標”原則，將其概括為“餓死同行，累死自己，坑死甲方”。但凡連人日都看不下去的事情，一定是突破了底線的事情。

其三是破壞了整個生態(tài)系統(tǒng)。在“最低價中標”這個操作性、可證實性很強的原則下，沒有幾個醫(yī)院能夠抵制質(zhì)次價低的藥品。畢竟，醫(yī)院要控成本，要過考核，更要經(jīng)得起紀委審查。最后一點，不用熟悉醫(yī)院的人都知道，后果有多嚴重。

有人會說，最低價中標法是一種國際通行的評標方式。這是只知其一，不知其二。英美發(fā)達國家除了價格信號，還有完善的誠信體系，更有大量專業(yè)的保險公司監(jiān)督醫(yī)院用藥，還有嚴格的法治保障患者安全。但中國是一個轉(zhuǎn)型國家，相關(guān)的法律法規(guī)和非正式制度并不健全。千萬不要拿一個完全契約環(huán)境下的規(guī)則套用到一個不完全契約環(huán)境下的國家，那將是濫用經(jīng)濟學(xué)原則的最大危害。這么多年，我一直認為，“學(xué)經(jīng)濟學(xué)要么就學(xué)精，要么就別學(xué)，學(xué)個半拉子最害人”。

還有人說，實踐中其實有解決辦法。例如，安徽省合肥市優(yōu)化了招投標評審辦法，采用總價中位值法，即以中位值代替平均報價。想到這個不難，難的是在經(jīng)濟下行、財政收緊、經(jīng)費局限的當(dāng)下，發(fā)標單位如何控成本、過考核并經(jīng)得起紀委的審查？

還有一點別忘了，我們前面的分析都是基于市場經(jīng)濟的分析。然而，中國的醫(yī)療市場不是一個純粹的市場：它還承受民意、扶貧和政治。這里不展開了，不然你就看不到本文了。記住我多次說過的一句話：中國的問題，歸根結(jié)底都是政治經(jīng)濟學(xué)問題。

前面說過，既然我認為“價格引導(dǎo)資源配置是最大的誤導(dǎo)”，那么在真實世界里，究竟是什么因素決定了資源配置呢？我想古今中外，起碼還有兩個非常重要的因素：等級、暴力。我在B站的節(jié)目里多次講過等級的作用——“人跟資源走，資源跟著權(quán)力走，權(quán)力嵌入等級中”，并且在即將上線的節(jié)目里會進一步闡述等級體系對國家資源的分配和個人抉擇的重要影響。至于暴力的角色，請參考吳思的《血酬定律》。

說了這么多，并不是主要想藥品集采的問題，而是想通過經(jīng)濟學(xué)普及告訴大家：盡信書，則不如無書。

（說明：本文觀點與作者所在單位無關(guān)。圖片來自網(wǎng)絡(luò)。）

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