作為腫瘤科醫(yī)生，我不敢跟病人交朋友

跟老馬一家的熟識，讓我誤以為我對他了如指掌，其實是醫(yī)生角色失位，情感勝過了理智。

—這是全民故事計劃的第745個故事—

01

2020年國慶節(jié)前夕，節(jié)前的調(diào)休加上夜班讓我已經(jīng)連續(xù)工作8、9天，看著病房里滿滿的病人，想來這個國慶節(jié)又是放假不放心了。那天下午，上級醫(yī)生通知我收病人。其實下午收病人很難受，因為病人病情稍微重一些，我就無法按時下班。

那天我打開工作站，簡單的幾個字讓我大失所望，馬某，69歲，男，咯血、呼吸困難。這個病人應(yīng)該病得很重。我拿起聽診器，快步走入病區(qū)，到病房門口便聽到一陣劇烈的咳嗽，護(hù)士在幫忙連接吸氧管。病人半靠在床邊，臉色蒼白，全身隨著一聲聲咳嗽上下起伏，一口鮮血咯了出來。

“抽血、測生命體征，上監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備報病重。”我對護(hù)士下達(dá)幾個能立刻想到的指令。

她瞪了我一眼，“報病重”意味著這位護(hù)士今天也要加班。

心率110，血壓100/70，脈搏氧90%，這種生命體征讓我心率加快，必須立刻抓緊判斷，及時處理。病人在門診拍了CT，可以看到左肺尚可，右側(cè)大量胸腔積液，上腔靜脈也有壓迫。

我把上級醫(yī)生請到床邊看病人，張主任說：“這是我上午門診收的病人，片子我看了，病人近兩天咳嗽、咳痰，以為是感冒在家吃藥，越來越重，咯出一口血，這才來的。等等化驗，一會兒準(zhǔn)備胸穿吧。”

安頓好病人，在等化驗的功夫，我把病人家屬叫到樓道問病史。這是一家三口，老伴在屋里照顧病人，女兒跟了出來。

女兒白白凈凈，看起來30多歲，一問一答毫不拖沓。他們家是河南洛陽人，女兒是我們石家莊一家部隊單位的女軍官，老兩口原本是來給女兒看孩子的，沒想到老人突然病了。

“既然您是軍人，我就不繞彎子了，通過門診你們拍的CT，幾個化驗，初步推斷你爸是肺癌，從腫瘤標(biāo)志物判斷應(yīng)該是小細(xì)胞肺癌，您一會兒可以上網(wǎng)搜搜，這是一種惡性程度非常高的癌癥。右側(cè)癌癥形成了大量胸水，壓迫肺葉導(dǎo)致呼吸困難，咯血也是肺癌侵犯周圍血管的緣故。還有就是上腔靜脈受壓，這屬于腫瘤急癥，非常危險。一會兒其他化驗出來，準(zhǔn)備給你爸做胸腔穿刺置管引流，解除壓迫，緩解癥狀。但是有創(chuàng)操作是有風(fēng)險的，你要是能接受風(fēng)險，簽了字我就去準(zhǔn)備。”

他女兒又詢問了一些關(guān)于病情和穿刺風(fēng)險的事兒，準(zhǔn)備簽字。我問還要不要問問你媽，她說她媽媽沒啥主意，一切聽她的。

不一會兒各項化驗結(jié)果出來了，我呼叫床旁超聲科的前來協(xié)助引導(dǎo)穿刺。超聲科醫(yī)生用探頭一打，說：“胸水滿了，隨便找個點都可以。就是咳嗽這么厲害，你敢做嗎？”說完用記號筆在胸壁點了一個黑點，推車離去了，走之前告訴我要小心。

我對家屬說：“確實不好做，咳嗽太頻繁，我動作快點，堅持5分鐘，穿刺針拔出來就安全了。不過風(fēng)險太大，穿刺針在胸腔里的時候，他劇烈咳嗽，容易刺傷肺葉。”

女兒說：“大夫您看著辦吧，我爸他太難受了，我害怕他一會兒憋死了。”

“那就打一針嗎啡試一下，嗎啡有鎮(zhèn)咳的作用。”

一針嗎啡下去，病人逐漸平靜下來。我一邊快速打開穿刺包，一邊跟病人說：“老馬，堅持一下，很快。一會兒就不憋了。”主任在一旁壓陣，給我當(dāng)助手，實習(xí)同學(xué)在一旁求知若渴地探著頭看，但是現(xiàn)在誰也顧不上給他床旁授課。

老馬背對著我，跨在一張大椅子上，手搭椅背，后背挺了起來。擺好體位、消毒、局部麻醉，一切就緒，正要進(jìn)針的時候，老馬又開始了一陣咳嗽，我急忙說：“老馬，咳一會兒吧，咳嗽好了告訴我，一會兒我進(jìn)針了你可就得停了，我讓你咳你才能咳，憋不住咱今天就不做了。還有別的招兒，別害怕。”

老馬邊咳嗽邊點頭，擠出了一點笑容，深呼吸幾下之后，說了句：“中了。”

老馬配合得好，穿刺很順利，張主任看我拔出穿刺針那一刻點點頭就回辦公室了，實習(xí)同學(xué)也長出了一口氣。暗紅色的血性胸水順著引流管流了出來，胸腔壓力很大，不一會兒引流袋中便引出了6、700毫升的液體，我將管路夾閉，問同學(xué)：“胸腔積液首次引流量最大是多少？”這是一道代代相傳的問題。同學(xué)的臉變得通紅，我也沒告訴他答案，跟老馬說：“今天就這么多吧，不再放了，感覺怎么樣？好點沒？”

老馬邊點頭邊說：“好點。”他扭頭試圖看看自己后背這根管子但沒有成功，問我：“這管子有多粗？多大個窟窿？”

“就是個粗針眼那么大吧，胸水沒了就給你拔了。你別問那么多了，舒服了就好好休息，吸吸氧。”

喘口氣，我開始寫病歷，護(hù)士進(jìn)來說：“王醫(yī)生，穿刺之后病人是不是好點了？病重還報嗎？”

我沖她笑笑：“該報還得報啊。”

她又瞪了我一眼轉(zhuǎn)身走了。

02

小細(xì)胞肺癌很有特點，惡性程度高，生長、播散速度很快，但是對化療、放療極其敏感，一旦治療有效，兩個周期化療后效果異常顯著。這段“蜜月期”，醫(yī)患關(guān)系是最好的，病人往往認(rèn)為自己遇到了神醫(yī)，其實是他命當(dāng)如此。

老馬命就不錯。兩個周期標(biāo)準(zhǔn)方案化療之后，老馬的胸腔積液消失了，咯血也明顯改善，加上間斷輸血支持，老馬基本恢復(fù)了生病前的生活質(zhì)量。

一天查房，正趕上老馬吃飯，看到他拿包子的手不停地顫抖，我提高了警惕，不會是腦轉(zhuǎn)移的神經(jīng)壓迫癥狀吧。我立刻要求安排做腦核磁，他老伴趕緊說：“沒事兒，這是老毛病了，他以前在飯店當(dāng)廚子，他幾個朋友天天帶著酒到廚房找他，日日喝、夜夜喝，最后喝成了個這。現(xiàn)在病了，不能喝酒了，手還是這么抖。”

老馬也趕緊點頭，“別查了，最近什么CT、磁共振，總是讓我往小洞里鉆，我害怕，我這就是缺酒了。”之后他對我們的食堂飯菜質(zhì)量做出了非常專業(yè)的批評。也算是同行相輕，這個我們醫(yī)生是最熟悉的。

這次治療正趕上河北的一波疫情小爆發(fā)，他女兒的部隊大院實行封閉式管理，里面的人不讓出，出來的不讓進(jìn)，回老家又怕進(jìn)不了石家莊，為了不錯過下個周期的化療，他女兒問我能不能不出院。那時周圍郊縣的病人全都封在了外面，病房里空床不少，我就照顧他們住下了。

朝夕相處，我與他們老兩口也漸漸熟悉了起來。

趕上一天值班，我正在值班室吃晚飯，聽外面“當(dāng)當(dāng)”敲門。護(hù)士們一般沒有大事不會在吃飯時敲門，我急忙放下碗筷準(zhǔn)備處理病號。只聽外面一聲“王醫(yī)生，開開門。”

我一開門，是他老伴提個塑料袋站在門口，她說：“我看你提著飯盒子進(jìn)這屋，估計你是吃飯呢，給你加個菜。”我推脫了半天，看見塑料袋里真的只有點吃的，最后才接了過來，是一塊醬大骨，食堂買的。他老伴兒個子不高，燙個老年人常見的卷發(fā)，穿一身花衣服，是個活潑健談的小老太太。

那天她講了很多家里的故事。

老馬沒什么文化，但是做飯手藝不錯，也還算是吃穿不愁，就是愛喝酒，每天醉醺醺的，家里大事小情都是他老伴兒做主。什么閨女當(dāng)兵了，閨女考軍校了，閨女結(jié)婚了，閨女生小孩了，都是老太太幫著操持。“俺家老馬就負(fù)責(zé)在外面上個班，喝醉了回家一躺，我天天罵他，多難聽的話，人家就是個嘿嘿笑，說啥都對對、是是，都聽你的。這回生病，還是得我伺候他，我血壓高，想回去歇歇換個班，人家拉著不讓我走。再這么熬，我看我得走到他前頭。”

我嘴上沒說，其實心里想：小細(xì)胞肺癌，不至于，應(yīng)該還是老太太送老頭兒。

她接著問：“我看隔壁床那個老漢，化療完吐成啥了，咋你說老馬沒事兒啊，是不是化療藥沒起效啊。”

我告訴他，隔壁那人不會喝酒，酒量大的人化療后的嘔吐反應(yīng)比較小。

“呀，那俺家老馬喝酒還沾光了。王醫(yī)生，你說這老漢還能活多長時間？”

我說：“晚期的小細(xì)胞肺癌壽命從確診到最后的最后，也就是不到1年的時間，不過這都是平均數(shù)，你非要問你家老馬能活多久，等疫情結(jié)束了，你去找我們醫(yī)院西邊有個算命的，他比我算得準(zhǔn)。”

老馬那次住了足足1個多月，我也吃了他們家的包子、香蕉、蘋果、瓜子，總之一到值班老太太就敲門。這期間因為她女兒在單位隔離，他們的醫(yī)保備案、異地就醫(yī)等等這些需要手機操作的事兒都是我?guī)椭k的，甚至手機交話費、看視頻特別卡這種事兒也來找我?guī)兔Α?/p>

就這樣，老馬一家度過了他生病以來還算輕松體面的3個多月。

03

2021年春節(jié)前，老馬又來住院，這次他沒有按時來化療，推遲了將近1周。老伴說老馬最近總是沒勁，又趕上過春節(jié)，他們想化療一次，把病控制控制，好回老家過年。

入院后，常規(guī)查各項化驗，我發(fā)現(xiàn)老馬血鉀只有2.7mmol/L，而且中度貧血。經(jīng)過支持、對癥治療之后，老馬漸漸好轉(zhuǎn)。全面復(fù)查，肺部CT顯示肺部病灶控制良好，顱腦核磁也沒見到明顯異常。

一次主任查房，主任帶領(lǐng)大家來到老馬床前，老馬正在轉(zhuǎn)脖子，主任問：“您脖子不舒服啊？”

“是，我有頸椎病。”

我也說：“對，他有頸椎病。”

主任看我一眼走出病房，在樓道里，表情嚴(yán)肅地說：“頸椎病完善檢查了沒有？小細(xì)胞肺癌常見轉(zhuǎn)移部位有哪些？頸椎病什么臨床表現(xiàn)？”

學(xué)業(yè)不精，我憋紅了臉，作為內(nèi)科醫(yī)生，頸椎病我確實接觸得不多。聽從主任指示，我給老馬預(yù)約了頸部核磁。結(jié)果出來那一刻，我后背一涼，只見老馬頸段脊髓有一個3公分多的長信號影。

小細(xì)胞肺癌中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移很常見，也是致死的常見原因。這個病灶發(fā)現(xiàn)不及時，發(fā)展下去可能會讓老馬致死、致殘。跟老馬一家的熟識，讓我誤以為我對他了如指掌，其實是醫(yī)生角色失位，情感勝過了理智。

從那以后，我努力地不再跟病人嘻嘻哈哈，他們更加需要的是一位嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的醫(yī)生。

小細(xì)胞肺癌是一種惡性程度很高的腫瘤，規(guī)范治療的情況下平均壽命不到1年，盡管治療腫瘤的各種新藥層出不窮，然而小細(xì)胞肺癌目前仍然沒有效果很高的靶向藥物，化療依然是它的主要治療手段。

老馬的頸段脊髓發(fā)生轉(zhuǎn)移，盡管目前沒有什么癥狀，但是可以預(yù)見到，隨著癌細(xì)胞的復(fù)制、蔓延，等待他的可能是高位截癱和死亡。目前老馬還沒有癥狀，我叫了老馬的愛人來辦公室，準(zhǔn)備把老馬現(xiàn)在的病情和下一步的治療方案跟她講講。

我問她：“您知道什么是小細(xì)胞肺癌嗎？”

“知道，手機上不知道咋回事，總是刷到這個病。反正就是活不長了。只要少受罪就行。”

“我跟您說說受罪的事兒，”我打開電腦上老馬的核磁圖像，“您看，這是脊柱、這是脊髓，你看這塊兒，是不是比其他地方亮。”

“我可看不懂。”

“您不用看懂，這塊亮的地方，長在了脊髓里，再長大一圈，脊髓里的神經(jīng)就該被它壓住了，老馬就癱了。”

她一陣沉默，“那可咋辦？閨女封在單位出不來啊。那咋辦？”

“您閨女那邊我會給她打電話的，”我看老太太確實沒了主意，“現(xiàn)在趁著他還沒有什么不舒服，下一步得考慮放療了。”

“放療貴不貴，多少錢啊？”

我實習(xí)的時候聽老師們跟病人交代病情，聽到病人問這個治療方法貴不貴的時候，總是打心底里厭惡，生命面前怎么能提錢呢？干了這么多年，當(dāng)自己開始掙錢養(yǎng)家的時候，我才發(fā)現(xiàn)錢也是生命的一部分，尤其在醫(yī)院，尤其在我們腫瘤科，錢是決定生命長短很重要的一部分。人沒了是悲劇，人財兩空是更大的悲劇。

“不貴，兩三萬塊錢吧，能報銷。”

我當(dāng)著老太太的面撥通了她女兒的電話，她女兒依然很痛快，“大夫，我在網(wǎng)上查了很多，但還是一知半解，我聽你們的專業(yè)意見。我們同意，讓我媽給您簽字吧。”

電話掛斷后，我對老太太說，你女兒說你們同意，讓你簽字。

她點點頭說：“同意，同意。我聽你的。”

放療持續(xù)了3周，每天10分鐘，每周5天，放療的同時，我們還給老馬上了另一種方案的化療。同步放化療順利結(jié)束，老馬扛住了。再復(fù)查的時候，老馬頸段脊髓的腫瘤消失了，肺部原發(fā)灶依然穩(wěn)定。

我時常幻想，惡性腫瘤可以通過規(guī)律的化療、靶向治療、免疫治療，變得像糖尿病、高血壓一樣的慢性病，可是目前還只是幻想，尤其是對于老馬這種小細(xì)胞肺癌。

該發(fā)生的總會發(fā)生，老馬的病情惡化了。

經(jīng)過一段時間的治療，病情稍一平穩(wěn)，老馬就回了趟洛陽老家，在洛陽一家醫(yī)院治療。我們也有一段時間沒有聯(lián)系。再聯(lián)系的時候是2021年的夏天，一個酷熱的上午，急診科給我打電話，點名讓我去會診。

我有點不高興，電話里說：“會診還能指定醫(yī)生嗎？我不值班，我也不是住院總，再急你們也得講醫(yī)療常規(guī)啊。”

“王醫(yī)生，是病人家屬讓你來的，應(yīng)該是你以前的病號。”

到了急診科，我發(fā)現(xiàn)老馬躺在床上，面色蒼白，一臉淡漠，旁邊的心電監(jiān)護(hù)儀不停地發(fā)出令人緊張的報警聲。他老伴看見我后勉強擠了一個笑臉給我。我皺著眉頭看著急診科同事拿給我的化驗單，血鈉117、血鉀2.9，這樣的電解質(zhì)水平非常危險。

“帶走吧，你的老病人。”急診科的同事看著我說。

看著老太太迫切的目光，我拿起電話給護(hù)士站打電話：“收個急診的病人，有床嗎？”

到了下午，床位騰了出來，老馬一家推著平車來到了病房。平車上監(jiān)護(hù)儀發(fā)出滴滴報警聲吸引著病房里的醫(yī)生、護(hù)士和其他病人的目光。

老馬大約10天前開始沒有胃口，癥狀逐漸加重，到前天開始出現(xiàn)惡心、嘔吐。直到今天，老太太感覺老馬快不行了才來到了急診科。

我讓護(hù)士把監(jiān)護(hù)儀的報警聲關(guān)了，這種聲音搞得我有點心煩意亂。血壓80/50mmHg，心率110，結(jié)合他老伴講的病史，我考慮是入量嚴(yán)重不足導(dǎo)致的低血容量性休克，加上嘔吐，又合并有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。經(jīng)過補鈉、補鉀、擴(kuò)容補液，老馬的精神逐漸好轉(zhuǎn)了，用他老伴的話就是“又有人模樣了”。

有時看病就像破案，盡管老馬又有了人模樣，下一步還要查明為何老馬會突然不吃不喝。經(jīng)過仔細(xì)詢問這段時間老馬在洛陽的治療過程，我發(fā)現(xiàn)了線索。老馬在當(dāng)?shù)亟邮芰嗣庖邫z查點抑制劑治療，這是一種目前抗腫瘤界的“明星療法”，它可以松開人體免疫系統(tǒng)的剎車，重新讓免疫細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞。

盡管免疫治療療效神奇，但副反應(yīng)也很多，老馬的癥狀像是免疫檢查點抑制劑相關(guān)的腎上腺皮質(zhì)功能不全。當(dāng)然還有很多其他可能，我一一安排化驗檢查。那天老馬大概被抽了7管血。老太太早已熟悉我們的套路，不會再問“這么多管血，不會給我們抽壞了吧”這類問題。

一項項化驗結(jié)果印證了我的猜測，診斷明確后治療水到渠成，經(jīng)過補充糖皮質(zhì)激素，老馬又站起來了，能吃能喝，面色紅潤。“咦，這老漢吃哩比我還多。”查房時老伴笑著對我說。

老太太在病房里恢復(fù)了歡聲笑語，經(jīng)常在各個病房間串來串去。一次查房時見他老伴兒不在，護(hù)士告訴我老太太現(xiàn)在查房比我還勤。然而，意外在暫時的歡樂中發(fā)生了。

04

一天下午，科室組織了一場規(guī)模不小的學(xué)術(shù)會，除了值班人員外，大家都在會場幫忙。辦公室電話叮鈴鈴響起，電話那頭傳來護(hù)士的聲音：“王醫(yī)生，快來55床，快！”

電話那頭是個老護(hù)士，遇事從來不慌。聽她這么著急，我急忙往病床跑去。55床是老馬，這些天病情穩(wěn)定，能出什么意外呢？

我到的時候，值班護(hù)士已經(jīng)把心電監(jiān)護(hù)連接好了，心電監(jiān)護(hù)已經(jīng)變成上下略微浮動的直線，輸液架上掛著一瓶蛋白，我首先想到的白蛋白造成的過敏性休克。老太太在床邊彎著腰不停喊著“老馬、老馬”。老馬面色晦暗，頸動脈波動消失，胸廓無起伏，呼吸、心跳停止，我大喊兩聲老馬的名字沒有反應(yīng)，便轉(zhuǎn)向老太太：“壓不壓？壓了啊，搶不搶救？快說。”

估計老太太也沒明白什么意思，只是點了點頭。

我迅速做起了胸外按壓，邊指揮護(hù)士：“蛋白撤了，鹽水沖管，腎上腺素1支、地米兩只，肌注。按鈴叫人，搬除顫儀，建液路。”

奇跡發(fā)生了，按了一個循環(huán)，老馬大口吸了一口氣，活了過來。

之所以稱為奇跡，是因為在我不長的行醫(yī)生涯中，他是第一個被我按壓回來的病人。心肺復(fù)蘇是非常消耗體力的，我也大口喘著氣，看著心電監(jiān)護(hù)從直線開始變得雜亂無章，看著一百六、七的心率，我的心情又緊張起來。心肺復(fù)蘇成功后知識和經(jīng)驗我可沒有，我不想生命的奇跡因我的無知被辜負(fù)。

我急忙給心內(nèi)科負(fù)責(zé)會診的李醫(yī)生打電話，李醫(yī)生說她剛好在我們樓上，并在電話里指揮我先給老馬靜注了一只利多卡因。幸而李醫(yī)生火速趕到，處理及時，老到晚上的時候，老馬的心率、血壓恢復(fù)正常，并能點頭、眨眼了。

等科里的大會散了，和我一起搶救的護(hù)士把下午發(fā)生的事繪聲繪色地跟大家講了，護(hù)士們都夸我年紀(jì)輕輕遇事不慌，而大主任、上級醫(yī)生則讓我把這次搶救中的不足做成幻燈在科室學(xué)習(xí)的時候匯報一下，重點是心肺復(fù)蘇后的生命支持。

盡管死里逃生，老馬卻依然虛弱，從那天起老馬開始生活不能自理。這種情況，抗腫瘤治療已沒有機會，老馬的生命到了終末期。

05

就這樣過去了半個多月，老馬的哥哥、嫂子從洛陽老家來了，老太太告訴我他哥是來接他們回去的。

我問她回哪，她告訴我女兒家沒法回，家里有兩個小孩，一個3歲、一個5歲，還有親家公、親家母，她要帶著老馬回河南。而且老馬有一天說自己想吃燴面了，還說我們食堂的面條不好吃，老太太說他這是想回家了。

當(dāng)天下午，老馬一家出院了。

又過了10多天，我接到了老太太的電話，老馬走了。

“謝謝你王醫(yī)生，最后兩天我家老馬開始折騰，說胡話，不吃不喝也不吃藥，再后來就不認(rèn)人了，連我跟閨女都不認(rèn)識，就是每次一說‘你再不聽話王醫(yī)生就不管你了，他就老實了’，最后不管讓他干啥都提你。這老漢不虧，一輩子享福，有吃有喝，我伺候了他一輩子，得了這個病又活了快兩年，挺好的。”

老太太說她來石家莊兩年，除了認(rèn)識閨女家，就只認(rèn)識我們醫(yī)院，別的哪也沒去過，以后也不想再來了。

“我以后可能也不會跟你聯(lián)系了，一看見你的手機號心里就難受，最后再謝你一次吧。再見王醫(yī)生。”

作者秋爸，腫瘤科醫(yī)生

編輯 | 蒲末釋

編輯部的話：

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