心力衰竭+腎功能不全，優(yōu)先使用哪種利尿劑？

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利尿藥能促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)和水分排出而增加尿量，主要通過影響腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和分泌的功能而實(shí)現(xiàn)利尿作用。

螺內(nèi)酯、呋塞米、氫氯噻嗪是臨床常用的三種利尿劑，我們應(yīng)如何合理選擇藥物類型與用法呢？掌握以下3個(gè)知識(shí)點(diǎn)，臨床用藥不再困惑！

在藥效學(xué)上，三類利尿劑有什么區(qū)別？

利尿劑之間的最主要區(qū)別是作用強(qiáng)度，是由藥物對(duì)腎臟的作用部位不同所決定，下表總結(jié)了三類利尿劑藥效學(xué)區(qū)別。

表1 三類利尿劑藥效學(xué)區(qū)別

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托拉塞米 VS 呋塞米、布美他尼，心衰時(shí)如何正確選用？

螺內(nèi)酯、依普利酮、非奈利酮之間的區(qū)別在哪兒？

都是利尿劑，為什么呋塞米消水腫，而氫氯噻嗪降壓？

藥代動(dòng)力學(xué)如何指導(dǎo)給藥劑量與頻率？

不同利尿劑的生物利用度相差較大。 以呋塞米為例，其生物利用度在50%~60%之間，口服 呋塞米 的劑量通常為靜脈注射給藥方式的2倍[1]。

醫(yī)師需考慮利尿劑的半衰期，以確定其服用頻率。 對(duì)于半衰期較短的利尿劑，即大部分袢利尿劑，可以每日給藥2次，但通常而言沒有必要超過2次。 因?yàn)榇蟛糠只颊咴谒咂陂g，鈉和水的攝入量為零。

三類利尿劑的生物利用度、等效劑量、代謝臟器以及半衰期總結(jié)如下：

表2 三類利尿劑藥代動(dòng)力學(xué)區(qū)別

注1：CKD為慢性腎臟病、CHF為充血性心力衰竭、ESLD為終末期肝病；

注2：螺內(nèi)酯會(huì)迅速在肝臟代謝為活性物質(zhì)，螺內(nèi)酯本身的半衰期為1.5h，而活性物質(zhì)半衰期如表所示。

三種利尿劑臨床如何選擇？[2-4]

目前中國(guó)高血壓指南推薦：

①心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓，優(yōu)先使用噻嗪類利尿劑。

②心力衰竭、腎功能不全患者，優(yōu)先使用袢利尿劑。

③心力衰竭 、心肌梗死后的患者，優(yōu)先使用醛固酮受體拮抗。

呋塞米（袢利尿劑）

常用規(guī)格20mg/片，每日常用劑量20-80mg。

強(qiáng)效、迅速的排水排鈉作用，適用于中重度心衰患者，以快速降低心臟前后負(fù)荷。通常不用于原發(fā)性高血壓的治療。

氫氯噻嗪（噻嗪類利尿劑）

常用規(guī)格25mg/片，每日常用劑量25-50mg。

利尿強(qiáng)度中等、持久，中度腎功能不全時(shí)效果較差，重度腎功能不全者禁用。與尿酸排泄緊密相關(guān)，劑量服用錯(cuò)誤可能會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥。

螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）

常用規(guī)格20mg/片，每日常用劑量40-120mg。

低效能利尿藥，利尿作用弱，起效較慢，作用持久，具有保鉀作用。可與噻嗪類和袢利尿劑聯(lián)合使用。

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參考文獻(xiàn)：

[1]NovakJE, Ellison DH. Diuretics in States of Volume Overload: Core Curriculum 2022.Am J Kidney Dis. 2022 Feb 18:S0272-6386(21)01019-2.

[2]呋塞米注射液說明書.2015年版.上海禾豐制藥有限公司.

[3]螺內(nèi)酯片說明書.2020年版.浙江亞太藥業(yè)股份有限公司.

[4]氫氯噻嗪片說明書.2016年版.天津力生制藥股份有限公司.