中樞介入第452期：WEB在側(cè)壁動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

回顧分析1

回顧性分析從2011年1月至2021年6月在北美、南美和歐洲22個(gè)中心使用WEB治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病例資料。比較分叉動(dòng)脈瘤和側(cè)壁動(dòng)脈瘤的特征和預(yù)后。

91對(duì)分叉動(dòng)脈瘤和側(cè)壁動(dòng)脈瘤。

兩組在最后一次隨訪時(shí)動(dòng)脈瘤閉塞狀態(tài)、WEB放置成功率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)顯著差異。

【Ref: Adeeb N, et al. Radiology. 2022 Apr 19;212006. doi:10.1148/radiol.212006】

回顧分析2

對(duì)從WEB研究開(kāi)始到2022年5月間Scopus、EMbASE、MEDLINE、Web of Science和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心使用WEB裝置治療側(cè)壁動(dòng)脈瘤患者的所有研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述。共納入10項(xiàng)研究，包括285例患者，288個(gè)側(cè)壁動(dòng)脈瘤。

最后一次隨訪的充分閉塞率（adequate occlusion rate）為89%（95% CI，81%-94%；I2，=0%，P=.66）。動(dòng)脈瘤寬度（aneurysm width）（OR=0.5；P=.03）是完全閉塞的唯一顯著預(yù)測(cè)因子。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

復(fù)合安全性結(jié)局（composite safety outcome）為8%（95% CI，3%-17%；I2=34%），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6%（圖2B）；血栓栓塞并發(fā)癥為2%，出血性并發(fā)癥為1%，裝置放置問(wèn)題1%，血管夾層發(fā)生率1%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%，全因死亡率為2%（95% CI，1%-7%；I2=0%）。

REF:Rodriguez-Calienes A, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44（2）:165-170. doi:10.3174/ajnr.A7766

病例1

• 患者中年婦女。

• 4個(gè)月前因 “突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)”急診入院。入院GCS評(píng)分5分。檢查發(fā)現(xiàn)左大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血。在當(dāng)?shù)厝橄滦凶髠?cè)大腦前動(dòng)脈A2動(dòng)脈瘤破裂出血開(kāi)顱夾閉+血腫清除+腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。

3個(gè)月后復(fù)查DSA顯示：動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)

手術(shù)難點(diǎn)

1、遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是否能用WEB?

2、不是分叉部動(dòng)脈瘤是否能用WEB？

3、如何解決WEB輸送時(shí)血管移位和動(dòng)脈瘤形態(tài)改變導(dǎo)致WEB釋放和打開(kāi)貼壁困難？

微導(dǎo)管3D評(píng)估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系

解決WEB輸送時(shí)血管移位和動(dòng)脈瘤形態(tài)改變導(dǎo)致WEB釋放和打開(kāi)貼壁困難的措施：1、VIA27微導(dǎo)管塑形；2、心瑋5F125中間導(dǎo)管內(nèi)置入：VIA27+snychro0.14 3米導(dǎo)絲，預(yù)置導(dǎo)絲作用：1）、提供支撐，避免web推擠過(guò)程支撐不足；2）、保護(hù)A3動(dòng)脈，必要時(shí)球囊擴(kuò)張；3）、web按摩。

WEB選擇：理想SL9x3（沒(méi)有），選擇SL8x4

直接測(cè)量：7.4x3.92mm

3D測(cè)量：7.22x5.35mm

對(duì)比測(cè)量：8.9x4.8mm（偏大10%）

微導(dǎo)絲支撐和保護(hù)下WEB釋放

近端瘤頸殘留，web按摩貼壁

按摩后瘤頸近端內(nèi)漏消失！

不同位置造影，觀察30分鐘，A3血流無(wú)影響！

頭顱CT

術(shù)前

術(shù)后第一天

4個(gè)月復(fù)查，停單抗

8個(gè)月復(fù)查

停單抗

1年半復(fù)查

病例2

• 女 ，69歲 ，因“呼之不應(yīng)3小時(shí)余”急診入院。

• 既往有高血壓病史。7年前因心率慢，安裝心臟起搏器，此后未至醫(yī)院復(fù)查。

• 查體：氣管插管。GCS5分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑大小約2.0mm，對(duì)光反射消失，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

• 診斷：1.廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦疝；2.左側(cè)顳葉出血；3.左側(cè)硬膜下出血腦出血； 4.急性呼吸衰竭； 5.代謝性酸中毒； 6.高乳酸血癥；7.心功能不全；8.吸入性肺炎； 9.高血壓病3級(jí) 極高危組； 10.起搏器植入術(shù)后。

DSA

平均寬度（4.5+3.8）=4.2mm，最小深度7.5mm，選擇SL5x3

微導(dǎo)管到位動(dòng)脈瘤腔

通過(guò)VIA17釋放web

造影可見(jiàn)造影劑滯留

手推造影-推擠-造影

解脫web

術(shù)后正側(cè)位造影

術(shù)后CBCT

術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT

病例3

• 女，67歲，因“突發(fā)神志不清2小時(shí)余，伴跌倒。” 入院。

• 查體：神志清醒，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視力視野粗測(cè)正常，四肢肌力肌張力正常。

• 診斷：1.右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤 2.左側(cè)后交通段多發(fā)動(dòng)脈瘤 3.網(wǎng)膜下腔出血 4.高血壓病(高危組) 5.右頂枕部頭皮血腫

  
  

我院CTA

DSA

左側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤

右側(cè)：平均寬度（5.5+3.9）=4.7mm，最小深度2.8mm，選擇SL5x2

VIA微導(dǎo)管到位\WEB釋放

WEB釋放后造影

術(shù)后造影

術(shù)后CT

病例4

• 中老年女性,“突發(fā)失語(yǔ)6小時(shí)”急診入院

• 高血樂(lè)病。

• 入院查體:BP151/10lmmHg,神清,可遵囑動(dòng)作,失語(yǔ),雙側(cè)瞳孔直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯濕羅音。右上肢肌力|級(jí),右下肢肌力級(jí),肌張力減弱,左下肢肌力Ⅱ級(jí),左上肢肌力Ш級(jí),肌張力正常。GCS評(píng)分睜眼4語(yǔ)言1動(dòng)作6,共11分。

• 頭顱CTA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤。

• 診斷:1、右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤 2、右側(cè)額颋葉腦出血3.高血壓病

DSA:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤

3D測(cè)量動(dòng)脈瘤：寬5.8mm，深5.1mm，SL6x3

VIA21塑形：J-5（70）-10（90）

側(cè)位

調(diào)整解脫，后交通動(dòng)脈通暢，子瘤內(nèi)造影劑滯留

術(shù)后即刻造影

病例5：特殊類(lèi)型

• 患者，女 ，76歲，因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天” 入院。

• 查體：神志清醒，GCS=15，NS-

• MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

DSA

平均寬度（4.7+3.5）=4.1mm，最小深度3.4mm，選擇SL6x2

CBCT

術(shù)后CT

小結(jié)

1、側(cè)壁動(dòng)脈瘤應(yīng)用瘤內(nèi)擾瘤裝置WEB治療的關(guān)鍵：精準(zhǔn)的WEB選型、良好的微導(dǎo)管塑形、術(shù)中微調(diào)操作技巧。必要時(shí)支架等輔助。

2、側(cè)壁動(dòng)脈瘤瘤體并非全部都在血流沖擊范圍，所以只要封堵住血流直沖部位就可以達(dá)到很好的治療效果，達(dá)到瘤頸修復(fù)和穿支保護(hù)的平衡。

3、通過(guò)精細(xì)的手術(shù)操作和精確的器械匹配，WEB技術(shù)在側(cè)壁動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用可以有效治療那些傳統(tǒng)方法難以處理的復(fù)雜動(dòng)脈瘤。