糖化血紅蛋白正常，血糖就控制得好嗎？這三個案例，推翻你的認知

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血糖控制，真假難辨。

撰文丨主任醫師 李昌祁

大家都知道糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估糖尿病病情控制和長期并發癥的有效方法，被認為是診斷糖尿病的“金指標”。

然而，貧血、無脾癥、胰腺減少、慢性酒精中毒、鉛中毒、輸血以及血紅蛋白異常等等情況都會干擾HbA1c檢測的準確性，此外某些血紅蛋白疾病也可使結論面目全非。請看下面系列病例。

病例1：妊娠糖尿病婦女HbA1c水平咋越治越高？

• 患者女性，29歲。

• 在首次產前檢查（孕13~15周）時確診為妊娠糖尿病，給予胰島素積極治療。

• 孕18~20周時HbA1c 5.3%，自認為控制滿意。

• 20周以后即孕21~23周HbA1c水平突然飆升至8.8%。 這時孕婦患者百思不解，因為她沒有漏打或減停胰島素劑量，也適當“邁開腿管住嘴”，故去醫院咨詢醫生。

醫生通過動態血糖儀檢查及果糖胺測定，發現她目前血糖水平還是控制在良好范圍內，而后向她解釋孕期HbA1c測定為什么出現先低后高的假象（詳見病例分析與解讀一欄）。

病例1解讀與分析：

HbA1c是人類紅細胞中血紅蛋白（Hb）含量最豐富的次要成分，約占Hb總量的5%。較高的HbA1c反映了過去120天（紅細胞壽命）內血糖水平升高。

HbA1c已被用于診斷和評估血糖控制情況，但HbA1c測定水平也受到多種因素干擾，妊娠就是一個常見因素。如本病例1由于妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時才會停止，在妊娠9個月時又會慢慢升高。 真是無巧不成書，出現了HbA1c越治越高的假象。

病例2：HbA1c測定假象導致血糖“坐過山車”

• 患者女性，45歲。

• 確診2型糖尿病5年，因反復乏力、多汗、心慌、頭暈前來就診。入院查體未見異常。腎功能和全血細胞計數正常。

• 檢查結果：檢查顯示HbA1c 5.9%；住院進行動態血糖監測，系統頻繁報警。患者一天中有13小時血糖低于4.4mmol/L，其中7小時低于3.9mmol/L，9小時血糖高于10.0mmol/L，高點一般出現在餐后時段。

• 患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規律，堅持胰島素注射。 每3個月去醫院復查Hb A 1c ，未曾超過7.0%。 但患者在家從未做過自我血糖監測，常根據癥狀自行增減胰島素劑量。

處理：根據動態血糖監測結果為患者調整了胰島素注射劑量，并教授其正確的血糖自測方法，為其制訂了血糖自測時間表。1周后，患者血糖較為平穩，無低血糖出現，并表示回家后會定期自測血糖，遂出院。

病例2解讀與分析：

醫生和病友都說，HbA1c小于7%就是正常，病例二的患者每次復查，這一指標從未超過7%，為什么血糖還總“坐過山車”？

難道用HbA1c檢測值來判斷血糖控制情況好壞是錯誤的嗎？長按識別下方二維碼或點擊文末閱讀原文查看答案~

病例3：“真假糖尿病”之辨

• 外籍白人男性患者，66歲。

• 主述：因HbA1c水平偏高（10.4%-10.6%或90.2-92.4mmol/mol）但空腹血糖正常（74-96mg/dl，4.11-5.33mmol/L），轉診至糖尿病門診。

• 現病史：HbA1c水平偏高，空腹血糖正常。

• 既往史：CDA和高脂血癥病史。

• 家族病史：無。

• 入院查體：空腹血糖99mg/dl（5.49mg/dl），口服75g葡萄糖后2小時血糖正常107mg/dl（5.49mg/dl）。果糖胺水平（214μmol/L）和在Quest診斷實驗室復查的HbA1c（5.5%或36.6mmol/mol）均正常。

診斷評估：患者體形消瘦，肌肉發達，沒有胰島素抵抗的特征，唯一患有糖尿病的家庭成員是患者哥哥，比患者重60磅（27kg）。患者果糖胺水平和復查的HbA1c均正常，Hb電泳模式符合Wayne型Hb，證實患者未患有糖尿病。建議在今后的實驗室檢測中改用Quest的另一種HbA1c檢測方法。

病例3解讀與分析：

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常用的HbA1c測量方法包括免疫測定法、離子交換高效液相色譜法（HPLC）、硼酸鹽親和高效液相色譜法和酶測定法。Hb結構的任何改變都可能會影響糖基化過程或紅細胞代償，從而影響HbA1c水平，如本病例3患者導致糖尿病的誤診和治療。

血紅蛋白病可能導致HbA1c值的假性升高或降低，這取決于血紅蛋白變異的類型和HbA1c檢測方法。眾所周知，HbS或HbC變異型患者的HbA1c值偏低，這兩種變異型是最常見的血紅蛋白病。這是由于采用離子交換（CE）色譜法測量時，HbA1c會降低。根據國家HbA1c標準化計劃（NGSP），臨床醫生現在可以評估用于測量HbA1c的方法是否會受到常見血紅蛋白病（HbC、HbS、HbE、HbD）的影響。然而，相當多的罕見血紅蛋白病在臨床上沒有癥狀，很容易被漏診。

雖然HbA1c對糖尿病的診斷和管理具有重要意義，但如果HbA1c與血糖測量值（包括指血、靜脈血糖或連續血糖監測）之間存在差異，臨床醫生應查找可能影響HbA1c檢測的因素。連續血糖監測還能提供與HbA1c相關的其他信息。此外還應進行其他Hb亞型檢測，如血紅蛋白電泳、DNA測序和高效液相色譜，以明確何種血紅蛋白變異。通常當HbA1c的百分比超過15%或低于4%，應考慮存在Hb變異。

不應忽略的是：HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，不受某天血糖波動的影響，也不受運動或食物影響，即使在一天當中患者血糖忽高忽低，一段時間平均下來的HbA1c卻可能正常。因而，像病例2患者這樣HbA1c看似“達標”，但血糖波動大，實際控制不達標的糖尿病患者大有人在。

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本文來源丨醫學界內分泌頻道

責任編輯丨配玉

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