脊髓血管造影——規律與技巧 難點與妙招

前言Intro

脊髓血管造影多用于確診脊髓血管畸形或脊髓腫瘤供血，由于脊髓血管畸形相對罕見，所以各中心行脊髓血管造影數量可能不多，加上脊髓血管造影需要逐一勾選，就可能給大家以繁瑣，復雜或者難度大的刻板印象。

作者研究生期間在首都醫科大學宣武醫院神經外科血管病組進行了較長時間的學習，獨立操作或參與或指導的脊髓血管造影應有百例，對脊髓血管造影亦有一定的技巧與感受，希望能夠將自己的經驗分享給大家，讓大家知道它的技巧與規律，以及它并不復雜。

作者的經驗自然不能和長時間進行脊髓血管病診療的專家相比，但對大多數神經外科讀者應有裨益。

部分適合脊髓造影疾病

圖1. 硬脊膜動靜脈瘺（診+治）

圖2. 脊髓血管畸形（診+治）

圖3. 海綿狀血管瘤（排除診斷）

圖4. 脊柱脊髓腫瘤（血供）

圖1

圖2

圖3

圖4

01

規律與技巧

我們勾選的是什么？

要了解這個問題需要一定的脊髓血管解剖知識。

簡言之，我們勾選的血管都可以叫做節段動脈，該動脈上會發出分支穿椎間孔，沿神經根伴行（根動脈），并序貫發出椎體支，硬膜支，穿硬膜后發出根髓支（前根髓→脊髓前動脈；后根髓→脊髓后動脈），見下圖；教科書告訴我們，并非所有節段動脈都會發出分支供應脊髓，但是我們造影病變附近的節段動脈都需要勾選。

頸段的節段動脈可以認為是椎動脈，甲狀頸干（頸升動脈），肋頸干（頸深動脈）；胸段節段動脈是肋間動脈；腰段節段動脈是腰動脈；骶尾部則是髂內動脈和骶正中動脈。

首都醫科大學宣武醫院神經外科任健醫師繪制

我們用什么勾選？

根據個人經驗，80%-90%肋間動脈，腰動脈，髂內和骶正中動脈造影都可以用4F Cobra C2導管完成（但注意，需要導管有一定硬度，圖中的Cordis品牌很適合，一些其他品牌偏軟，操作旋轉以及勾選就欠方便了。工欲善其事必先利其器！）；剩下的導管將在難點中介紹用法。

節段動脈在哪兒（大干貨）

椎動脈，甲狀頸干，肋頸干源自鎖骨下動脈；肋間動脈，腰動脈見下圖。

首都醫科大學宣武醫院神經外科李桂林、高鵬醫師繪制

根據圖片愣記肯定不是辦法。個人經驗：

中胸段，下胸段肋間動脈，L1，L2腰動脈的發出點基本在椎體下緣與下一椎體上緣的間隙內（比如T9的肋間動脈發出點大約在T9-10椎間隙）；上胸段和下腰段因為有主動脈弓和髂總動脈分叉存在，所以會逐漸密集（比如T6肋間動脈如果在T6-7椎間隙，T5肋間動脈就可能存在于T6椎體中間而非T5-6間隙），下腰段類推。

肋間動脈和腰動脈開口發出方向可以歸納為：左側指向正后方，右側指向右后方。

上述規律患者約年輕越符合，老年因為主動脈硬化斑塊等會有稍許不同。

髂內動脈是髂總動脈下行內側的分叉，骶正中動脈通常位于髂總動脈分叉處向后方發出。

讓我們開始造影驗證前面的規律

準備期重要的事兒：

1. 數椎體：確保12節胸椎和5節腰椎；曾見過11節胸椎患者，那樣就一定要備注；

2. 露出標記或者貼鉛號：個人習慣露出標記，即造影視野中應該至少有T12-L1（有肋骨→無肋骨）/C7-T1（開始出現肋骨）/L5-骶骨其中之一，提示目前勾選的血管是哪一節段（如下圖）；

3. 遮光柵：脊髓造影曝光時間相對高，血管也細小。個人理解遮光柵兩個目的，1是減少輻射量，2是使節段動脈及椎管內血管構筑更清晰；

4. 胸腰段病變，個人習慣一般先從T11向上勾，再從T12向下勾。因為T12L1附近很多干擾血管，這樣避免了從腰動脈再回到肋間動脈。

如圖，露出T12-L1，就可以知道所勾選動脈為左側T11肋間動脈，同時驗證了T11肋間動脈開口位于T11-12椎間隙水平。

非常好用的記錄表，每次造影勾選的哪個節段動脈，哪個出現了病變，在表上標記將會一目了然。

造影技巧示例

左側T11肋間動脈及右側T11肋間動脈，發自T11-12椎間隙；Cobra使用時，在發出點附近做推拉捻轉；推拉捻轉的技巧是：始終保持管頭朝后，新手可以參考雙C側位，熟手通過旋轉后管頭右偏還是左偏判斷（順時針轉，管頭朝后應向右即屏幕左方走，朝前則相反），幅度不可過小，但亦不粗暴。順序一般可以先左后右。

16歲小姑娘脊髓血管充分詮釋了什么是：左側正后方，右側右后方。

腰動脈造影，以右側L2腰動脈為例。

T3肋間動脈以上勾不到很可能是肋頸干供血，冒煙看不到肋間動脈可以做鎖骨下動脈造影。鎖骨下動脈造影一般用單彎導管做，有病變，分選椎動脈，甲狀頸干及肋頸干。造影工作角度一般選擇瓦氏位，避開下頜對頸部遮擋。

L3往下做L4由于髂總動脈分叉阻力，Cobra可能不易保持良好形態，可先行左側髂內動脈，技巧是：Cobra放在髂總動脈分叉部做路圖，導絲塑彎進左側髂內后引導導管到位。

注意：切忌貼壁出導絲，在髂總分叉處也要保持導管跳動良好，滴注良好。

對位要求：暴露盆腔和骶骨。

在左側髂內動脈繼續推送并旋轉Cobra導管，導管頂住分支后輕柔推送旋轉，即可進行Cobra成袢“倒掛”。

然后轉動管頭勾選雙L4腰動脈，骶正中動脈及右側髂內動脈。

倒掛左側L4腰動脈

倒掛勾選右側L4腰動脈。

倒掛勾選骶正中動脈。

倒掛勾選右側髂內動脈。

倒掛勾選右側髂內動脈后；Cobra推回降主動脈，管頭旋轉再拉送至對側解袢，但如果形成兩個串聯袢，則需要進泥鰍導絲解袢。

成袢解袢后的Cobra因有打折，一般不再用于復行上面的節段動脈勾選，如果還需要做，就換一根Cobra。

何時算結束？

不可能對每個脊髓患者行全脊髓造影。

1. SDAVF：找到病變血管=及正常脊髓血管；

2. SAVM/PMAVM：從畸形團所在位置節段開始找，應找到供應畸形團的脊髓前動脈，脊髓后動脈顯影，畸形是由脊髓前后動脈三個縱軸供血，只要脊髓前后動脈的主軸上下都能顯示，就完成了畸形團的供血動脈造影。

3. 椎旁AVM：病變段向上向下至少2節段不再出現畸形團；

4. 陰性但高度懷疑脊髓血管病：全脊髓造影

R-T7 SDAVF；R-T6可見正常脊髓前動脈；病變節段坐正側位，下胸腰側位手抱頭。

正常脊髓血管細小，需仔細分辨

02

難點與妙招

找不到肋間動脈

1. 冒煙：冒煙是否能看到對應節段的肋間動脈，能看到則繼續對準冒煙顯影位置勾選（帶煙勾選/路圖勾選）；

2. 冒煙看不到：多數情況下是存在上位或者下位的肋間動脈共干；少數情況為肋間動脈閉鎖，其他肋間動脈代償。此時需要上一肋間或下一肋間繼續勾選，證實猜想。

R-T5/6肋間動脈共干

肋間動脈掛不上

冒煙能看到肋間動脈，但是掛不上，可見于老年人，可能是動脈太細或斑塊遮擋。

● 辦法一：路圖下導絲超選肋間動脈開口內走遠，引導導管進深；

● 辦法二：導絲超不進去，但是導管能穩在口附近使之顯影，則穩住導管輕推手推造影；

● 辦法三：換導管（Simon）。

導管超選深入

手推造影

Simon導管妙用

Cobra不能完成的造影，Simon可能有奇效：

1. Cobra掛上顯影不清，但又高度懷疑病變，換Simon倒掛；

2. 髂動脈分叉扭曲或銳角，無法Cobra成袢倒掛；

3. Simon用法同腦動脈造影，在左側鎖骨下動脈成袢后，拉到降主動脈。

R-T10 SDAVF，流量低，Cobra造影顯影淺淡看不出來，Simon1造影顯影。

Simon使用

髂總分叉過于銳角，Cobra無法超選到左側髂內，Simon2鎖骨下動脈成袢后形成自然袢，拉到兩側髂內動脈完成造影。

髂動脈迂曲，無法成袢，Simon1鎖骨下動脈成袢后形成自然袢，拉到髂總分叉完成骶正中動脈造影。

脊髓增強MRA

如果能在造影前行脊髓增強MRA對病變預先判斷，可很大程度降低造影難度，具體序列見參考文獻。

參考文獻：Cao L, Feng Y, Yu J, et al. High diagnostic performance of time-resolved MR angiography in spinal arteriovenous shunts. Eur J Radiol. 2023;161:110755.

03

哪里有坑

坑點

一定不要同一方向多次旋轉Cobra，同時要關注滴注。同一方向多次旋轉，尤其在髂動脈迂曲時，很容易造成Cobra打折；

一旦打折，嘗試解開打折，可以用泥鰍，V18甚至微導絲嘗試通過，或者反旋轉解開打折，但一旦抱死就只能切開血管取出了。

總結

希望通過講述，大家對脊髓血管造影有了全面了解，并愿意去做這一操作；只有不斷感受造影步驟，才能獲得手感；同時要避免坑點。

脊髓血管造影基于對脊髓血管病一定的理解，知道什么地方開始，什么地方結束，造出來的病變如何解讀，比掌握導管的操作技巧還要重要。

脊髓血管造影是脊髓血管病介入和開刀治療的基礎，希望大家都能掌握。

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