骨科耗材帶量深度覆蓋，這些擦邊球手法大數據會“秋后算賬”

在國新辦舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上，國家醫療保障局局長章軻透露，截至 2024 年底，我國已累計追回醫保基金 1045 億元。

2024 年追回情況：2024 年，全國醫保系統共追回醫保基金 275 億元，查實欺詐騙保機構 2008 家，聯合公安機關偵辦醫保案件 3018 起，抓獲犯罪嫌疑人 10741 名。

2025 年 1-6 月追回情況：2025 年 1-6 月，全國共檢查定點醫藥機構 33.5 萬家，追回醫保基金 161.3 億元。2025 年以來，通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金 3.3 億元。

骨科耗材（如人工關節、脊柱內固定系統、創傷類鋼板螺釘等）因單價高、使用量大、臨床場景復雜，其異常使用（如過度使用、套取高值耗材、違規收費、流向不合規等）一直是醫療監管的重點。

大數據技術可以通過對多維度數據的整合、分析和挖掘，能有效識別骨科耗材的異常使用情況，為規范醫療行為、保障醫保基金安全提供重要支撐。我們看看大數據監測骨科耗材異常使用的核心邏輯與維度：

大數據通過整合醫院 HIS 系統（醫院信息系統）、LIS 系統（實驗室信息系統）、EMR 系統（電子病歷系統）、耗材采購平臺、醫保結算系統、高值耗材追溯平臺等多源數據，構建患者、醫生、耗材診療行為的關聯模型，從以下維度識別異常：

1. 異常用量監測：通過“橫向 + 縱向”對比發現偏離

橫向對比：將同一科室、同職稱醫生的耗材使用量（如人均手術耗材費用、單臺手術耗材數量）與區域內同類型醫院、同病種的平均水平對比，識別outliers（異常值）”。

例如：某醫生單臺椎體成形手術使用的骨水泥推桿數量是同科室平均水平的 2 倍，或某醫院脊柱手術的耗材費用遠超同級醫院均值，可能存在過度使用。

縱向對比：跟蹤單個醫生、科室或醫院的耗材使用趨勢，若短期內（如 3 個月內）用量突然大幅增長（如同比增幅超過 50%），且無合理臨床理由（如新增病種、患者數量激增），則可能存在異常。

2. 耗材與診療行為匹配度分析：識別“不合規關聯”耗材與手術匹配：通過電子病歷中的手術名稱、患者病情（如骨折類型、關節損傷程度），匹配其使用的耗材規格、型號是否合理。

例如：患者診斷為“單側膝關節輕度骨關節炎”，卻使用了雙側人工膝關節假體，或手術記錄為“閉合復位”卻使用了開放性手術的鋼板，均屬于異常。或是脊柱開放手術記了微創釘棒價格。

耗材與患者特征匹配：結合患者年齡、體重、解剖結構等數據，判斷耗材是否適配。

例如：給體重 50kg 的患者使用承重極限 100kg 的高強度螺釘（成本更高），或給兒童使用成人規格的脊柱釘棒（可能導致二次手術），存在“套高值”或不合理使用嫌疑。

3. 高值耗材全流程追溯：通過“一物一碼”鎖定流向異常高值骨科耗材（如人工關節、脊柱內固定系統）需按國家要求實現“一物一碼”全程追溯（從生產、流通到使用）。大數據可打通追溯碼與患者信息、手術記錄的關聯，識別：

耗材已掃碼使用，但無對應患者手術記錄（可能被挪用）；

患者手術記錄中使用了某耗材，但追溯碼顯示該耗材未流入醫院（可能為假冒偽劣產品）；

耗材使用后未按規定核銷，或流向非定點醫療機構（違規倒賣）。

4. 醫保結算數據交叉核驗：揪出“違規收費”通過醫保結算數據與醫院耗材使用、手術記錄的交叉比對，識別：

重復收費：同一耗材在醫保結算中被多次申報（如手術中使用 1 個椎體成形產品球囊，卻按 2 個收費）；

超范圍收費：將醫保目錄外的耗材偽裝成目錄內耗材申報；

虛報數量：手術記錄中使用 2個穿刺針，但結算時按 4個計費。

以國采脊柱為例，胸腰椎后路開放釘棒融合手術，其耗材平均每套價格從3.3萬元左右下降至平均4600元左右，胸腰椎微創手術，其使用的耗材平均每套價格從近4萬元下降至5600元左右。用于治療壓縮性骨折的椎體成形手術耗材，每套平均價格從2.7萬元下降至1300元左右。脊柱耗材國采競爭相對溫和，除個別主動報高價的企業主動出局，基本上參與的品牌都中標。各頭部企業幾乎貼近復活線中標，大部分品牌中標價格和利潤空間差距不大。為了搶占地盤，增加經銷商和手術量，這就導致有些廠家習慣性的打起擦邊球。

據不完全統計，用于治療壓縮性骨折的椎體成形手術耗材一臺下來的耗材費用大概1500-2000元左右，有些醫療機構收費能達到5000-6000元左右，為什么會出現這樣的情況？

據業內知情人士透露，某醫院在院兩家椎體成形耗材品牌由不同的代理商去供貨的，術前會根據病人的經濟情況選擇不同的品牌，經濟條件好的就用A品牌。經濟情況一般的就選擇B品牌，兩者一臺手術同類耗材使用價格最終相差2000-3000元。對比單個耗材使用情況發現。用量多的椎體成形術輔助器械-骨水泥注入套件（普通推桿和彎角推桿），一臺手術下來基本上會用到6-8個。兩個廠家其它部件合計價格基本上差不多，主要區別還是使用骨水泥注入套件的總價差，小編也大概算了一下A品牌使用8個合計不到500元，B品牌術中使用8個是3000元左右，價格相差2500元。

理論上椎體成形手術國采中標結果按套來說一臺手術不超過1400元的國采上限價格，外加幾百元的集采骨水泥，個別病人多椎體可能消耗會多用一點點推桿而已，但為什么價格差距如此之大？已經遠遠高于中標組套價格，這里面是招標的漏洞？還是臨床的特殊“愛好”？

再比如28省創傷聯盟帶量，股骨髓內釘按套中標上限也就過千元，有些廠家多使用所謂的高價配件，價格可以組合成幾千元，看似合理利用規則，其實是收割病人，收割醫保基金。醫保部門可以根據大數據對椎體成形手術、股骨髓內釘等耗材不同醫院帶量耗材的使用情況進行對比分析，也可以對比這些擦邊球品牌帶量前后同一病種耗材使用量，就不難發現存在的種種問題。

帶量采購利國利民，但是不能因為一些“小聰明”的廠家影響了行業和社會風氣。希望國家醫保局和地方醫保局的飛檢、大數據比對、鼓勵獎勵內部舉報等種種行為對這些所謂利用規則其實就是變相“套取醫保基金”的行業陋習進行打擊。給那些合理、合法做事的企業和患者一個交待。也提醒個別經銷商帶量產品不值得去冒風險，看似打個擦邊球多一點利潤，最終被大數據分析或是舉報，秋后算賬就不值得了。

關注我們，歡迎后臺投稿揭秘內幕，給經銷商們提個醒