心血管藥學(xué)專欄 | 金鵬飛教授：藥師在血脂異常患者依從性管理中的價(jià)值與實(shí)踐路徑

編者按

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關(guān)鍵。當(dāng)前我國ASCVD患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不理想。隨著2023年中國血脂管理指南進(jìn)一步嚴(yán)格推薦LDL-C目標(biāo)值（如超高危患者需<1.4 mmol/L且較基線降幅＞50%），臨床降脂治療面臨更大挑戰(zhàn)。他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。中等強(qiáng)度他汀類藥物是降脂達(dá)標(biāo)的起始治療[1]。但對于他汀單藥治療未達(dá)標(biāo)的患者，聯(lián)合降脂治療（LLT）成為重要策略。在此背景下，臨床藥師的專業(yè)價(jià)值日益凸顯——從治療方案優(yōu)化、藥物相互作用管理到患者用藥依從性提升，藥師在血脂全程管理中發(fā)揮著不可替代的作用。

基于此，《藥學(xué)瞭望》“心血管藥學(xué)”專欄應(yīng)運(yùn)而生。本專欄旨在為臨床藥師打造專屬學(xué)術(shù)平臺，聚焦心血管治療的前沿進(jìn)展與實(shí)踐難點(diǎn)，重點(diǎn)探討循證證據(jù)、不同方案的藥學(xué)特性比較等關(guān)鍵議題，助力藥師掌握最新指南要點(diǎn)、提升心血管藥學(xué)服務(wù)水平。

本期作者為北京醫(yī)院藥學(xué)部主任金鵬飛教授，本文系統(tǒng)闡述了藥師在提升血脂異常患者依從性方面的專業(yè)價(jià)值與實(shí)踐路徑，為優(yōu)化血脂管理提供實(shí)踐指導(dǎo)。

患者治療依從性問題的精準(zhǔn)識別與評估

血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、缺血性卒中）的核心危險(xiǎn)因素，而長期規(guī)范治療是控制 LDL-C 達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。我國ASCVD患者膽固醇控制情況尚不理想，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為6.4%[2]。患者治療依從性差是導(dǎo)致 LDL-C 達(dá)標(biāo)率低的主要障礙之一。作為藥學(xué)服務(wù)的核心執(zhí)行者，藥師在識別患者依從性障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，在提升患者依從性方面發(fā)揮著不可替代的作用。通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，藥師能夠系統(tǒng)分析導(dǎo)致不依從的多元因素。

患者中斷治療的原因復(fù)雜，需藥師結(jié)合臨床實(shí)踐精準(zhǔn)識別，主要可分為心理因素和行為因素兩類：

在心理因素層面，患者普遍存在以下心態(tài)：

疾病認(rèn)知不足：多數(shù)血脂異常患者無明顯癥狀，誤認(rèn)為“沒感覺就是沒病”，覺得藥物“可吃可不吃”，甚至擔(dān)心“長期吃藥傷肝傷腎”，主動(dòng)中斷治療。

對不良反應(yīng)的過分擔(dān)心：部分患者因聽說“他汀類藥物會(huì)導(dǎo)致肌肉痛、肝損傷”，或曾經(jīng)歷輕微不良反應(yīng)（如乏力），因過度焦慮而自行停藥。

治療信心不足：若初期用藥后 LDL-C 下降不明顯，或需反復(fù)調(diào)整方案，患者可能覺得“治療無效”，放棄堅(jiān)持。

需要強(qiáng)調(diào)的是，藥師應(yīng)格外關(guān)注患者高估不良反應(yīng)的危害。對于降膽固醇藥物不良反應(yīng)的過度擔(dān)憂產(chǎn)生不必要的停藥，進(jìn)而導(dǎo)致ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。臨床研究表明，近一半的患者在長期治療中會(huì)停用他汀類藥物，其中對于安全性的擔(dān)憂是重要原因之一[4]。

他汀類藥物不耐受是指他汀類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)異常，需同時(shí)滿足以下4 個(gè)條件才可稱為他汀不耐受：

（1）臨床表現(xiàn)：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；（2）不能耐受≥ 2 種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；（3）存在因果關(guān)系；（4）排除其他原因[1]。

實(shí)際上，他汀不耐受的發(fā)生率較低，最近一項(xiàng)基于 400 萬例心血管疾病一、二級預(yù)防患者數(shù)據(jù)的meta分析顯示，他汀類藥物不耐受的真實(shí)發(fā)生率僅小于10%[5]，表明患者對于降膽固醇藥物不良反應(yīng)的過度擔(dān)憂已經(jīng)成為當(dāng)前亟待解決的臨床問題。

在行為因素層面，多藥聯(lián)用的患者中，復(fù)雜的給藥方案和外部支持缺失是常見障礙。具體包括：

給藥方案復(fù)雜：如每日需服藥 2-3 次、與其他慢性病藥物聯(lián)用導(dǎo)致“服藥混亂”，患者易因 “記不住”“嫌麻煩” 而漏服。

外部支持缺失：獨(dú)居老人、記憶力減退或文化程度較低的患者，可能因無人提醒、看不懂說明書而無法堅(jiān)持。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：部分新型降脂藥費(fèi)用較高，長期用藥給低收入患者帶來壓力，被迫中斷。

藥師助力，提升血脂管理依從性

對于依從性差的患者，藥師應(yīng)充分考察患者的用藥行為，分析潛在的原因，制定個(gè)體化方案，包括加強(qiáng)患者教育、簡化用藥方案、實(shí)施用藥提醒（設(shè)置鬧鐘提醒、加強(qiáng)隨訪等）、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（結(jié)合經(jīng)濟(jì)性評估進(jìn)行適當(dāng)藥品轉(zhuǎn)換等），可顯著降低執(zhí)行難度。

藥學(xué)門診實(shí)踐表明，針對性干預(yù)可顯著改善患者依從性，核心措施包括：

心理層面：

1.幫助患者提高血脂管理意識：用“患者能懂的語言”傳遞核心信息。

(1)避免專業(yè)術(shù)語，改用生活化比喻：“LDL-C 就像血管里的‘垃圾’，他汀類藥物是‘清潔工’，停藥后‘垃圾’會(huì)重新堆積”；

(2)借助可視化工具：在診室布置血脂異常進(jìn)展的漫畫、LDL-C 達(dá)標(biāo)前后的血管對比圖；通過自制科普短視頻或直播，讓患者直觀理解 “為什么要吃藥且不必過分擔(dān)心副作用”；

(3)針對不同人群設(shè)計(jì)教育內(nèi)容：對年輕人強(qiáng)調(diào)“預(yù)防 30 年后的心臟病”，對老年人強(qiáng)調(diào)“減少心梗、中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)，能幫子女減負(fù)”等。

2. 減少患者不良反應(yīng)的過分擔(dān)心，實(shí)施主動(dòng)化不良反應(yīng)管理：

提前干預(yù)，避免因不適停藥。如對服用他汀類藥物的患者，用藥前告知“可能出現(xiàn)肌肉乏力，若癥狀輕微可繼續(xù)觀察，每周記錄一次；若加重及時(shí)聯(lián)系藥師”，并提供“肌痛自評表”（如“能否爬樓梯？能否提重物？”）；對出現(xiàn)肝酶輕度升高的患者，解釋“多數(shù)是暫時(shí)性的，調(diào)整劑量后可恢復(fù)”，并制定“每周復(fù)查計(jì)劃”，用數(shù)據(jù)消除“傷肝”恐懼。

行為層面：

1.優(yōu)化降脂治療方案，建立患者達(dá)標(biāo)信心：

《中國血脂管理指南（2023 年）》推薦LDL-C不達(dá)標(biāo)患者起始使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。然而中等強(qiáng)度他汀類藥物預(yù)計(jì)的LDL-C 平均降幅為25%-50%，無法達(dá)到指南推薦的>50% 的降幅[1]。因此，國內(nèi)外血脂管理指南均認(rèn)可降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，減少降脂藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案有他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑單藥，他汀類藥物＋前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶抑制劑（PCSK9i），他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑＋PCSK9i等。

2.簡化用藥方案：降低執(zhí)行難度是基礎(chǔ)。

1）優(yōu)先選擇一日一次的藥物；

2）對需要服用多種藥物的患者，整理 “用藥時(shí)間表”，并搭配分藥盒輔助記憶，減少漏服。

需要提醒的是，由于人體膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性，午夜至清晨合成最旺盛。因此對于半衰期較短的他汀，在臨睡前服用降脂效果更佳，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀半衰期較長，一天任意固定時(shí)間服藥均可[6]。

3）對需聯(lián)合降脂方案的患者可考慮使用固定復(fù)方制劑。目前國內(nèi)降脂固定復(fù)方制劑有他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑在降膽固醇機(jī)制方面具有協(xié)同互補(bǔ)作用。真實(shí)世界研究顯示，相較于他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑自由聯(lián)合，既往接受過他汀類藥物治療的極高危患者經(jīng)他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑治療LDL-C水平降幅更大，LDL-C 達(dá)標(biāo)率更高[7]。

3.定期隨訪監(jiān)測：

建立“持續(xù)互動(dòng)”機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥師可利用藥學(xué)門診復(fù)診或者電話、微信等手段，定期了解患者用藥情況（是否漏服、有無不適），同步監(jiān)測 LDL-C、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)反饋“治療效果”（如“您的 LDL-C 從 4.5mmol/L 降到 2.5mmol/L 了，堅(jiān)持用藥很有效”），增強(qiáng)患者信心；對漏服患者，不指責(zé)、多共情（如“知道您工作忙，咱們一起想個(gè)提醒辦法”），避免患者因愧疚而回避治療。

4.個(gè)性化用藥指導(dǎo)：

貼合患者生活場景。用藥指導(dǎo)應(yīng)盡量使用通俗的語言，注意把握描述藥品不良反應(yīng)的嚴(yán)謹(jǐn)性，避免引起患者不必要的恐慌[8]。例如：對上班族，推薦“晨起刷牙后服藥”（利用固定日常行為關(guān)聯(lián)記憶）；對部分農(nóng)村老年患者，可用方言講解“藥不能停”的原因，并用“畫圖 + 口頭重復(fù)”替代復(fù)雜說明書；對擔(dān)心藥物副作用的患者，提前告知“輕微肌肉酸痛是常見反應(yīng)，定期查肌酸激酶即可，無需停藥”，消除顧慮。藥師應(yīng)整理所有服用藥物的指導(dǎo)單并發(fā)放給患者。

5.數(shù)字化工具賦能：用技術(shù)降低堅(jiān)持難度。

(1)對于手機(jī)使用熟練的患者，可推薦用藥提醒相關(guān)的APP，設(shè)置個(gè)性化鬧鐘，如結(jié)合患者作息的 “21:00 服藥提醒”等；

(2)有條件的情況下，采用醫(yī)院開發(fā)或定制的用藥小程序，患者可上傳用藥記錄、查詢檢查結(jié)果，藥師實(shí)時(shí)回復(fù)疑問。目前這項(xiàng)工作福建省、廣東省的部分藥師同道已開展了有益的探索，并取得了良好的效果。

(3)對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如反復(fù)漏服者），推薦使用“智能藥盒”（開蓋自動(dòng)提醒家屬，或向藥師發(fā)送漏服預(yù)警），實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程監(jiān)督”。

總結(jié)

ASCVD是我國居民首要死因，LDL-C管理是防治ASCVD的重要手段，而患者用藥依從性差是導(dǎo)致治療效果不佳的主要原因。ASCVD患者眾多，血脂異常患者的治療依從性管理是一項(xiàng)“心理－行為－技術(shù)”結(jié)合的系統(tǒng)工程。隨著精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的深入發(fā)展，藥師必將在提升治療依從性、改善患者預(yù)后方面發(fā)揮更加關(guān)鍵的作用。

ASCVD患者管理非常需要藥師的參與，通過“找原因、簡方案、強(qiáng)互動(dòng)、用工具”，幫助患者從“被動(dòng)服藥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理”，最終實(shí)現(xiàn) LDL-C 長期達(dá)標(biāo)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

專家簡介

金鵬飛，主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師，北京醫(yī)院藥學(xué)部主任。

國家藥典委員會(huì)委員、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理所藥學(xué)信息專家委員會(huì)常務(wù)副主任委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)老年藥學(xué)專委會(huì)主任委員、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)藥事管理與藥學(xué)創(chuàng)新分會(huì)主任委員、中國藥學(xué)會(huì)科學(xué)傳播專委會(huì)副主任委員、中國中藥協(xié)會(huì)合理用藥專委會(huì)副主任委員、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)青年衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)委員會(huì)常務(wù)委員、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專委會(huì)委員。

《臨床藥物治療雜志》副主編。《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中國藥學(xué)雜志》、《藥物分析雜志》、《中國藥房》等11個(gè)核心期刊常務(wù)編委或編委。

第一作者/通訊作者核心期刊發(fā)表論文200多篇（SCI論文30多篇）；主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、首都衛(wèi)生發(fā)展基金重點(diǎn)攻關(guān)等課題12項(xiàng)。

參考文獻(xiàn)：（可上下滑動(dòng)查看）

1.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國血脂管理指南（2023年）中華心血管病雜志, 2023,51(3)?: 221-255.?4

2.Bi L， Yi JY， Wu CQ， et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risk and lipid-lowering therapy requirement in China［J］.Front Cardiovasc Med，2022，9：839571.

3.Gomez Sandoval YH， Braganza MV， Daskalopoulou SS. Statin discontinuation in high-risk patients： a systematic review of the evidence［J］. Curr Pharm Des，2011，17（33）：3669-3689.

4.Grundy SM， Vega GL. Statin intolerance and noncompliance： an empiric approach［J］. Am J Med，2022，135（3）：318-323.

5.Byty?i I， Penson PE， Mikhailidis DP， et al. Prevalence of statin intolerance： a meta-analysis［J］. Eur Heart J，2022，43 （34）：3213-3223.

6.林陽.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識[J].臨床藥物治療雜志,2023,21(02):7-16.

7.Katzmann JL, Sorio-Vilela F, et al. Non-statin lipidlowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C[J]. Clin Res Cardiol, 2022, 111(3): 243-252.

8.《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識》編寫組.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識.［J］臨床藥物治療雜志2023 年 2 月第 21 卷 第 2 期.

添加藥學(xué)瞭望管理員

進(jìn)入學(xué)術(shù)交流群

《藥學(xué)瞭望》征稿邀請

01.投稿內(nèi)容

征稿內(nèi)容不限于：研究進(jìn)展、團(tuán)隊(duì)科研成果、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)分享、典型病例解讀、疾病診治經(jīng)驗(yàn)、人文故事等

02.聯(lián)系人

投稿 | 學(xué)術(shù)報(bào)道 | 合作

投稿聯(lián)系人：劉老師 15201320201（微信同號）

投稿郵箱：contact@siri.ntesmail.com

（來源：藥學(xué)瞭望）