臨床科學——急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是患者出現急性胸痛時必須重視的一種診斷。這是一種由于冠狀動脈血流量突然減少的疾病，也可以是由心肌缺血引起。急性冠狀動脈綜合征的三種類型分別是是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛，后兩者統稱為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。ST段抬高型心肌梗死是由于冠狀動脈完全急性阻塞，導致該動脈供應的心肌壁的跨壁性梗死。非ST段抬高型心肌梗死是由于供需失衡，導致心內膜下非跨壁性梗死。最后，不穩定型心絞痛也是由于供需失衡導致心肌缺血，但尚未引起梗死。

在處理胸痛患者時，第一步是進行初步評估，包括詳細的病史和體格檢查以及12導聯心電圖（ECG）。心電圖應在患者到達醫院后的10分鐘內進行，不應延誤。

心肌缺血引起的胸痛通常在運動時加重，休息時不緩解，體位變化不影響。部分患者可能會主訴胸部不適、壓迫感、緊張感或燒灼感，以及心悸、呼吸困難、出汗、惡心和嘔吐、頭暈和暈厥。

缺血性胸痛常放射到身體其他部位，包括上腹部、左肩和手臂、頸部和下頜。胸痛患者的相關病史包括高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙和心肌梗死的家族史。

ACS患者的體格檢查結果可能多種多樣，因為心臟近端大血管的阻塞比遠端小分支的阻塞會造成更多的心肌損傷。如果大面積心肌受累，可能導致心輸出量減少。

因此，體格檢查可能顯示心源性休克的跡象，如低血壓、心動過速、出汗、四肢冰冷和皮膚蒼白。此外，部分患者可能有急性心力衰竭的表現，包括頸靜脈怒張、肺部聽診啰音、S3心音奔馬律、端坐呼吸和水腫等。

如果根據體格檢查懷疑患者存在急性冠狀動脈綜合征，應安排血液檢查心肌損傷標志物如肌鈣蛋白。 （心肌損傷標志物是一些生物化學指標，當心肌細胞受損或壞死時，這些指標會釋放到血液中，其水平會顯著升高。醫生根據這些指標和其他檢查和臨床表現等來判斷病情和提供治療方案。）

這里有一個重要知識點需要牢記，如果患者有穩定性心絞痛的病史，其疾病表現的變化可能提示已經發生急性冠狀動脈綜合征，包括持續超過20分鐘的靜息胸痛、新出現的的嚴重限制體力活動的胸痛，或心絞痛變得更加容易誘發。此外，部分患者，尤其是女性、老年患者和糖尿病患者，可能表現為呼吸困難而非胸痛。

在進行初步評估時，應建立靜脈通路并連接心電和血氧飽和度監護儀。然后，開始“MONA”治療。

M代表嗎啡，可以用于鎮痛。O代表氧氣吸入，可能需要維持患者的氧飽和度在90%以上。N代表硝酸鹽類藥物，可以舌下或較少劑量使用靜脈注射以擴張血管，改善心肌的血液流動。最后，A代表大劑量阿司匹林，具有抗血小板作用，防止血栓形成。（速效救心丸是一種傳統中藥，用于緩解心絞痛和其他與心臟相關的癥狀。它通常被用作急救藥物，尤其是在急性冠狀動脈綜合征發作時。在心絞痛發作時，通常推薦將速效救心丸舌下含服，每次含服數粒，具體劑量依產品說明書或醫生建議。藥物通過舌下黏膜迅速吸收，能較快緩解癥狀。）

除了MONA，還應給予高強度的他汀類藥物，如高劑量阿托伐他汀，以穩定心臟斑塊。最后，給予β受體阻滯劑如美托洛爾，以減少心肌耗氧量和降低死亡率。

好的，現在您已經完成了初步評估和急性處理，是時候檢查心電圖結果以診斷STEMI。如果在兩個連續導聯中看到ST段抬高，則可以確診為STEMI。但是，左束支傳導阻滯（LBBB）可以掩蓋ST段抬高，所以如果有新發的LBBB且表現符合ACS，也可診斷為STEMI。LBBB通常表現為QRS時限超過120毫秒、V1導聯中有主導S波（V1導聯以S波為主）、寬大切跡狀R波，以及側壁導聯如V6中無Q波。

一旦確診為STEMI，應咨詢心內科專家以指導治療步驟。治療的主要目標是快速再灌注缺血組織，以減少心肌壞死。

但首先要注意的是，需要在不延誤再灌注治療的前提下給予額外的藥物治療。所有患者應接受雙重抗血小板治療（DAPT），即在已經接受的阿司匹林基礎上加用一種口服抗血小板藥物。同樣，還應給予抗凝劑以減少血栓相關的缺血事件風險。

現在，讓我們看看再灌注治療的選擇。

如果癥狀出現不到12小時，再灌注治療仍然可以幫助挽救心肌組織，而不會引起大規模再灌注損傷。如果患者首次就醫后90分鐘內可以接受治療，首選治療是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。首先進行冠狀動脈造影以檢測冠狀動脈阻塞的程度。然后，在PCI過程中，將一個球囊導管推進到阻塞部位并充氣以擴張阻塞的動脈，并留置支架以保持動脈血管開放。如果90分鐘內無法進行PCI術，可以給予靜脈輸注纖維蛋白溶解劑如tPA以溶解冠狀動脈中的血栓，溶栓治療需要患者無禁忌癥。

如果確定為STEMI，且癥狀出現超過12小時，可能會有大面積的心肌壞死。當再灌注時，受損細胞可能產生氧自由基，進一步損害心肌并引發更多炎癥。

因此，評估是否存在持續缺血的證據非常重要。其特征是難治性胸痛、血流動力學不穩定、動態心電圖變化和心室性心律失常。如果存在任何這些跡象，仍可以進行PCI治療以防止進一步的缺血損傷。如果這些跡象不存在，應繼續藥物治療管理STEMI。

好的，現在來看非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）。在心電圖上沒有ST段抬高，但初始心電圖顯示ST段壓低、T波倒置或病理性Q波，這可能是NSTEMI或不穩定型心絞痛。

因此，下一步區分這兩者的是檢查肌鈣蛋白水平。在NSTEMI中，肌鈣蛋白升高，表明心肌梗死。在不穩定型心絞痛病例中，心肌缺血尚未嚴重到引起心肌梗死，因此沒有肌鈣蛋白水平正常。

如果確定為NSTEMI，應咨詢心內科專家，并開始雙重抗血小板治療和抗凝治療。然后，評估患者是否有持續缺血損傷的證據。如果沒有證據，患者應繼續藥物治療。

另一方面，如果有證據，他們需要緊急冠狀動脈造影。根據造影結果，他們可以立即進行PCI或冠狀動脈旁路手術（CABG）。CABG的一些主要適應癥包括多支干血管病變或左主干冠狀動脈病變。這是因為CABG在這些情況下提供更完整的血運重建并具有比PCI更好的預后。

現在，如果肌鈣蛋白水平正常，則診斷為不穩定型心絞痛。患者應進行早期風險分級。一些臨床上使用的評分包括心肌梗死血栓形成評分（TIMI評分）和全球急性冠狀動脈事件登記評分（GRACE評分）。高風險患者應在24小時內進行造影。如果確診為不穩定型心絞痛，應開始抗血小板和抗凝劑治療，然后根據造影結果進行PCI或CABG。低風險患者應進行無創壓力測試。

如果壓力測試異常，需要進行冠狀動脈造影以確認診斷，隨后進行抗血小板和抗凝劑治療，然后進行PCI或CABG。如果正常，應考慮其他診斷。需要注意的是，纖維蛋白溶解治療從不適用于NSTEMI和不穩定型心絞痛。

最后，心電圖有時無法診斷。當初始ECG未顯示異常，但體格檢查仍讓你懷疑ACS時，重要的是動態檢查ECG和監測肌鈣蛋白水平，以評估患者的病情變化。

如果連續監測后心電圖和肌鈣蛋白仍為陰性，則應進行無創負荷試驗作為排除ACS的最后步驟。如果結果也是正常的，應考慮其他診斷。連續ECG、肌鈣蛋白或負荷試驗期間的任何異常均應進行血管造影隨訪。

以上圖片內容來源：Osmosis.org

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