低密度脂蛋白3.4，還有慢性腎病，匹伐他汀效果不好怎么辦？

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最近在后臺有讀者朋友私信提問他汀用藥的問題，總結問題內容如下——

男性，脂蛋白a 450，低密度脂蛋白3.4mmol/L，慢性腎病三期，服用匹伐他汀降血脂，但效果不理想，應該怎么辦？

鑒于問題比較明確，而且有一定的代表性，就結合這個問題，今天和大家聊一下慢性腎病患者的血脂控制和他汀類藥物應用的問題。

雖然這位讀者朋友已經給出了很多信息，但仍然有2點信息需要明確。

1. 脂蛋白a 450的單位是什么，脂蛋白a的單位一般有2種，正常值是30mg/dL(相當于75nmol/L)，不過無論是哪個單位，這個數值都是超標，而且屬于高風險的。

2. 除了血脂水平，慢性腎病以外，還有沒有其他的心血管風險因素，例如糖尿病，高血壓，吸煙，肥胖等。

雖然信息不是很明確，但從已知的信息來分析，這位男性患者的情況，基本上可以評估為心血管疾病的高危風險。慢性腎病本身會影響機體的代謝水平，也是加大心血管疾病風險的重要危險因素，同時又存在脂蛋白a高的情況，目前脂蛋白a升高，也已經是評估心血管疾病風險的一個獨立危險因素，如果年齡偏大，即使是還沒有發作過心血管疾病，這種情況屬于心血管疾病高危風險的幾率還是非常大的。

如果評估屬于高危風險，同時又存在慢性腎病問題的患者，即使沒有心血管疾病，按照新近更新的歐洲血脂管理指南來看，低密度脂蛋白是需要嚴格控制的，對于這種合并脂蛋白a升高的情況，控制到1.8mmol/L以下可能還不夠，進一步控制到1.4mmol/L以下，對于降低心血管風險還是很有必要的。

不知道這位朋友說的降脂效果不理想，指的是匹伐他汀沒有將低密度脂蛋白控制到達標水平，還是指匹伐他汀沒有降低脂蛋白a的水平。如果是后者，那么所有的他汀類藥物可能都會讓您失望了。

對于受遺傳因素影響較大脂蛋白a指標來說，無論是飲食調節，加強運動鍛煉等生活干預方式，還是服用他汀類藥物，都是基本上沒有調節效果的。雖然目前已有多種專門針對性降低脂蛋白a的新型藥物獲得了突破性的進展，但最快的也只是處于三期臨床階段，還未獲批上市應用于臨床。

也就是說，對于脂蛋白a重度升高的問題，我們目前還沒有針對性的藥物去改善和降低它，也正是基于此原因，目前對于這種情況的干預方式，是通過進一步調低低密度脂蛋白膽固醇的控制目標，來抵消脂蛋白a升高的風險。

要知道相比人體血液中最主要的血脂成分低密度脂蛋白膽固醇，脂蛋白a雖然對血管也有危害，其占比大約是低密度脂蛋白的百分之一左右，因此，嚴格控制低密度脂蛋白水平，對于加強脂蛋白a升高帶來的相關風險，起作用還是明確而顯著的。

這位朋友的血脂低密度脂蛋白水平是3.4mmol/L，想要達到1.4mmol/L的水平，其降幅高達59%左右，因此單獨服用匹伐他汀，想要實現這個目標，恐怕是很難的，即使是服用4mg的最大常規劑量，匹伐他汀也達不到超過50%的降脂強度，這種情況下，個人建議是可以考慮更換他汀類型，并考慮聯合用藥。

在他汀類藥物的選擇方面，對于有慢性腎病的患者來說，匹伐他汀并不是最優的選擇，對于需要強效降脂的朋友，更推薦使用阿托伐他汀這個藥物。

相比匹伐他汀，阿托伐他汀降脂效果更強，其20mg中等劑量的降脂強度，就要強于高劑量的匹伐他汀，一般可以使低密度脂蛋白膽固醇降低超過40%以上，對于一些對他汀敏感的患者，甚至可以達到50%以上的低密度脂蛋白降幅。

除了降脂強度以外，選擇阿托伐他汀還有基于用藥安全性的考慮。對于慢性腎病患者來說，在選擇藥物時應該格外慎重，盡量選擇對腎功能不會造成負擔和影響的藥物使用。阿托伐他汀不經過腎臟代謝和排泄，同時還有輔助性降尿酸，延緩腎功能下降的“護腎”作用，而且腎功能不全患者無需調整劑量，是可以安心使用的他汀。

當然，如果由匹伐他汀換成阿托伐他汀，也要注意用藥期間的安全性和耐受性問題。相比匹伐他汀，阿托伐他汀的降脂強度更大，但產生肌肉痛的幾率也會更高，對血糖代謝的影響也更大，同時還有可能和一些肝藥酶CYP3A4抑制劑類藥物產生相互作用，造成血藥濃度升高，加大副作用風險。

因此，匹伐他汀換服阿托伐他汀，應該實在安全耐受的前提下的藥物調整，千萬不可隨便換服藥物，而不做任何用藥安全性的監測。

除了要注意做好安全性監測以外，當然也要做好血脂的監測，看換成阿托伐他汀后，血脂控制情況到底是否達到了我們要控制的水平，不妨把1.8mmol/L作為基本目標，而1.4mmol/L以下作為最佳目標。如果單獨使用阿托伐他汀能夠將低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，當然是最好的，但如果不行，則可以考慮進一步聯合其他降脂藥物，來加強血脂控制。

在口服藥物方面，膽固醇吸收抑制劑類藥物，如依折麥布，海博麥布等藥物是他汀的好搭檔，能夠在他汀用藥基礎上，使低密度脂蛋白膽固醇進一步降低20%左右。在輕中度腎功能不全的患者中，依折麥布也無需減量服用，是可以安全使用的藥物之一，但還是要提醒，由于不同個體對藥物敏感性存在較大差異，如果采用降脂藥的聯合應用，同樣也要注意加用藥物后的安全性監測。

如果是服用阿托伐他汀，低密度脂蛋白降低療效也不顯著的朋友，可能是對他汀降脂不敏感的情況，這種情況下，鑒于還有慢性腎病問題，可以考慮使用注射型的PCSK9抑制劑類藥物來控制血脂，這類藥物通過皮下注射起效，一般對腎功能沒有影響，也是慢性腎病可以安全使用的強效降脂藥，一般單獨用藥，就可使低密度脂蛋白膽固醇降低50%以上，也可以聯合他汀或依折麥布來加強降脂效果。

針對這位朋友的情況，結合自己的認知，分享了一點個人觀點，上述這些內容，更多想要傳遞的是一種解決用藥問題的思路，具體的用藥選擇，還請結合專業醫生的評估，根據更具體的情況來調整用藥，加強心血管疾病的預防。