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50.脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之;假令尺中遲者,不可發汗。何以知然,以榮氣不足,血少故也。
這一條與上一條(第49條)精神一致,繼續強調“虛人外感不可汗”的核心原則。它從另一個角度(營血不足)來闡述這一鐵律。
核心病機與辨證要點:
- 表證證據脈浮緊、身疼痛。這是典型的太陽傷寒表實證(麻黃湯證)的表現,說明寒邪束縛肌表,按理應當用汗法治療。
- 里虛證據(關鍵禁忌)尺中脈遲,是病機的概念
- “尺中”代表身體內部、下焦,是根本所在,講的是病位。
- “遲”在這里并非單指一息三至,更重要的是指脈來滯澀、無力,是營血虧少、脈道不充的象征。
- 所以,“尺中遲”揭示了一個根本矛盾:病人體內營血不足(榮氣不足,血少故也)。
治療原則與機理:
- “不可發汗”:這是絕對禁令。因為:
- 汗由血化生,出汗會消耗陰血。對于本就營血不足的病人,強行發汗如同榨干已經見底的水源,會導致津血枯竭的危局。
- 麻黃湯等發汗劑藥性辛燥猛烈,會進一步損傷陰血。
- 正確治法:必須先調補營血,扶助正氣。待里虛得補,氣血充盈之后,如果表證仍在,才能考慮用非常溫和的方法(如桂枝湯加當歸、芍藥等)來解表。
臨床思維延伸與總結
- 與第49條對比
- 第49條:是“尺中脈微”,側重在陽氣虛弱。誤汗會導致亡陽。
- 本條:是“尺中脈遲”,側重在營血不足。誤汗會導致亡陰。
- 共同結論:無論陽虛還是血虛,只要是里虛兼表證,治療都必須“先里后表”,以顧護正氣為第一要務。
- “尺中遲”的現代理解
這可以對應到臨床上的多種虛弱狀態,如:
- 素體血虛之人(如貧血)。
- 大病、久病、產后、失血后身體未復原者。
- 年高體弱、精血虧耗者。
這類病人患了外感,必須慎用汗法。
- 治療方藥思路
張仲景未出方,但后世醫家提供了思路。對于此類血虛感寒者,可選用:
- 當歸四逆湯之類(養血溫經散寒)。
- 或先以小建中湯、當歸建中湯建立中氣、滋養氣血。
總結:
本條是《傷寒論》保胃氣、存津液思想的又一體現。它告誡醫者,臨證見到表實證,切不可見癥治癥,貿然發汗。必須診察尺脈,探明里氣的虛實。一旦發現營血不足的根本虛象,就必須將“扶正補虛”置于“發汗攻邪”之上,此為治病求本之道。
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