織密“兜底網(wǎng)” 筑牢“醫(yī)靠山”——黔南州落實落細醫(yī)療救助政策讓困難群眾就醫(yī)更有底氣

“多虧有醫(yī)療救助的幫扶，要不然我們根本負(fù)擔(dān)不起幾十萬的治療費。”家住羅甸縣邊陽鎮(zhèn)興陽家園社區(qū)的突發(fā)嚴(yán)重困難戶陳某某，其孫女自出生起就患有重型β型地中海貧血，這種罕見遺傳性疾病的治療道路艱難且漫長，需要定期輸血和治療來維持生命。2023年1月至2024年2月其孫女的門診及住院治療總費用高達32萬余元，高昂的醫(yī)療費用對普通家庭而言無異于天文數(shù)字。

　　在基本醫(yī)療保險報銷、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)的強大助力下，難以承受的費用負(fù)擔(dān)被大幅減輕，陳某某孫女的治療費用得到了大部分報銷，最終個人自付僅2萬余元。這筆猶如“救命錢”般的報銷款項，極大地緩解了家庭經(jīng)濟壓力，讓他們重新燃起了對生活的信心。陳某某一家的故事，是黔南持續(xù)推動醫(yī)保改革走向縱深，全面落實落細醫(yī)療救助制度的生動注腳。

　　醫(yī)療救助作為我國醫(yī)療保障體系中起托底作用的一項惠民制度，關(guān)系民生、連接民心，旨在進一步減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧、因病返貧。近年來，黔南聚焦困難群眾醫(yī)療保障需求，不斷完善醫(yī)療救助政策，以“精準(zhǔn)救助、高效服務(wù)、協(xié)同聯(lián)動”為抓手，織密醫(yī)療保障網(wǎng)，增加了群眾就醫(yī)“底氣”，帶來了穩(wěn)穩(wěn)的“醫(yī)靠”。

　　01、精準(zhǔn)施策筑牢資助參保“保障線”

　　2022年12月，黔南印發(fā)了《黔南州重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》，規(guī)范醫(yī)療保障托底性制度安排，明確參保資助待遇，夯實醫(yī)療救助托底功能，進一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2025年以來，困難人員參保119.68萬人，資助參保1.58億元，實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資，撐起了全州386.52萬參保群眾的健康“保障傘”。

　　三都水族自治縣都江鎮(zhèn)村民潘某的故事便是精準(zhǔn)施策的生動寫照。“要不是有醫(yī)保政策兜底，家底就被掏空了。”潘某感慨道，他在2025年4月因動脈瘤住院治療，總費用高達16萬余元，在“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”三重醫(yī)療保障體系下，個人自付部分僅7900余元。

志愿者指導(dǎo)就診者在醫(yī)院掛號就診 肖偉攝

　　以“應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資”為目標(biāo)，黔南將醫(yī)療救助資助參保作為困難群眾享受醫(yī)保待遇的“第一道關(guān)口”抓實抓細。將特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人、肇事肇禍精神障礙患者、二十世紀(jì)六十年代初精簡退職老職工、低保對象、監(jiān)測對象以及低保邊緣家庭中的年滿60周歲以上老年人、未滿18周歲未成年人、重度殘疾人等困難群眾全部納入資助范圍。同時，根據(jù)困難群眾類別，參保資助從定額資助轉(zhuǎn)變?yōu)榘幢壤Y助，差異化設(shè)定資助標(biāo)準(zhǔn)，實行“全年動態(tài)參保+參保身份屬性資助”機制，確保特殊困難群體參保無遺漏。

　　02、靶向發(fā)力織密看病就醫(yī)“兜底網(wǎng)”

　　2025年2月，三都水族自治縣三合街道居民陸某因病在上海就醫(yī)，醫(yī)療總費用4.9萬余元，醫(yī)保報銷1.4萬余元后，個人自付3.5萬余元。2025年4月民政納入事實無人撫養(yǎng)兒童管理，縣醫(yī)保局根據(jù)追溯政策追溯醫(yī)療救助27938.34元，有效減輕了困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　2025年3月—6月，三都普安鎮(zhèn)村民莫某因病在諸暨市人民醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療總費用32萬余元，醫(yī)保報銷20萬余元后，個人自付11萬余元，2025年9月納入監(jiān)測對象后，共追溯醫(yī)療救助50000元。

導(dǎo)診人員指導(dǎo)就診者在醫(yī)院掛號收費窗口進行刷臉支付 馮小東攝

　　甕安縣甕水街道辦事處居民曹某于2025年2月因急性髓系白血病在河北進行治療，總費用達42萬余元，在基本醫(yī)保報銷12萬余元、大病保險報銷5萬余元、醫(yī)療救助報銷5萬元后，2025年5月又獲得傾斜救助5萬元，實際自付費用從19萬余元降至14萬余元。

　　針對重特大疾病患者減負(fù)需求，黔南精準(zhǔn)界定保障范圍，構(gòu)建了困難群眾四類人員“差異化救助+追溯救助+傾斜救助”的三重保障體系。將因病致貧重病患者納入救助范圍，依托醫(yī)保信息平臺，對困難群眾認(rèn)定身份前6-12個月醫(yī)療費用主動落實追溯救助待遇，減少因病返貧致貧風(fēng)險。針對罹患重大疾病的困難群眾，所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)三重保障后個人自付部分超過我州上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的40%（2024年為10503元）的，進行傾斜救助，進一步兜牢救助底線。

在福泉市陸坪鎮(zhèn)鳳凰村，駐村網(wǎng)格員與鄉(xiāng)村醫(yī)生為老人講解“健康包”使用方法。肖偉攝

　　2025年以來，全州困難人員住院共10.81萬人次，醫(yī)療總費用5.68億元，三重醫(yī)療保障報銷4.97億元（其中醫(yī)療救助報銷0.73億元），主動落實追溯救助3182人，救助金額1267.84萬元。享受傾斜救助26人，傾斜救助13.97萬元，極大減少個人醫(yī)療費用支出。

　　03、協(xié)同聯(lián)動打通信息共享“數(shù)據(jù)流”

　　為打通數(shù)據(jù)壁壘，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效，醫(yī)保與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門建立信息共享機制，按月交換困難人員數(shù)據(jù)信息，確保數(shù)據(jù)及時更新。通過系統(tǒng)比對動態(tài)新增特殊困難人員參保和待遇的核查，通過核查情況精準(zhǔn)開展參保動員、落實救助待遇。依托醫(yī)保信息平臺對農(nóng)村低收入人口、脫貧人口、普通城鄉(xiāng)參保居民等年度內(nèi)單次或累計自付費用超過預(yù)警線的人員開展按月動態(tài)監(jiān)測預(yù)警。同時，發(fā)揮駐村工作隊、包保網(wǎng)格員等基層力量，不定期走訪、收集、核實群眾罹患大病重病就醫(yī)費用情況，對達到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的及時納入監(jiān)測范圍，經(jīng)評估達到救助條件的積極采取綜合幫扶政策，有效避免因病返貧致貧情況發(fā)生。

　　55歲的惠水縣蘆山鎮(zhèn)村民羅某生活困難，其丈夫癱瘓在床、喪失勞動力，兒子外出務(wù)工賺錢。2023年11月，羅某因胸10、11椎骨折脫位并脊髓損傷住院治療，住院期間總費用13萬余元。想到高額的醫(yī)療費用，她動了放棄治療的念頭。了解到情況后，相關(guān)部門送政策上門，給羅某某吃了“定心丸”。據(jù)了解，其符合醫(yī)保政策報銷范圍的有12萬余元，醫(yī)療保險報銷近10萬元。同時，相關(guān)部門還積極幫助其家庭申報醫(yī)療救助，預(yù)計醫(yī)療救助金有1萬多元。

村醫(yī)為小朋友檢查口腔 肖偉攝

　　今年以來，黔南醫(yī)保依托信息平臺和縣（市）主動排查監(jiān)測預(yù)警12700人次，按月反饋農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政等部門進行核實并采取救助措施，形成“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早幫扶”閉環(huán)，有效防范規(guī)模性因病返貧致貧。

　　04、優(yōu)化服務(wù)暢通困難群眾“就醫(yī)路”

　　“以前看病要墊錢跑腿，報銷得拿著一摞發(fā)票回老家，現(xiàn)在刷醫(yī)保卡就能‘秒結(jié)算’，太方便了。”在州中醫(yī)醫(yī)院門診大廳，王女士正使用手機掛號繳費，她直言，隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的推開，以前往往需要幾周的報銷流程，現(xiàn)在幾秒鐘就可以完成，還不用自己墊付資金。

　　以讓困難群眾就醫(yī)少跑腿、少墊資為目標(biāo)，黔南持續(xù)優(yōu)化就醫(yī)服務(wù)流程，做到備案“零跑腿”、線上辦理“加速度”，結(jié)算“一站式”、就醫(yī)負(fù)擔(dān)“減到位”，服務(wù)“有溫度”、政策落地“暖民心”，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。

村民正在進行健康咨詢醫(yī)保服務(wù)送上門 肖偉攝

　　據(jù)悉，黔南實現(xiàn)省內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”即時結(jié)算，困難群眾就醫(yī)時只需支付自付部分，減少群眾跑腿和墊資壓力。同時，簡化異地就醫(yī)備案流程，省內(nèi)就醫(yī)取消異地備案登記，增加跨省就醫(yī)備案渠道，將備案權(quán)限下放至定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“醫(yī)保+醫(yī)院”雙通道辦理，對于外出務(wù)工或急診就醫(yī)等情況，開通“掌上辦理+電話備案+代辦服務(wù)”，截至目前，城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率達89%以上。建立“主動排查+主動落實”機制，針對困難人員落實參保資助和救助待遇，簡化申請辦理流程，采取縣（市）按月通過信息系統(tǒng)梳理排查，通過鎮(zhèn)、村收集銀行賬號，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主動將醫(yī)療救助相關(guān)待遇精準(zhǔn)發(fā)放給困難群眾，實現(xiàn)“零跑腿”享受醫(yī)療救助待遇。