作者手記｜在邊界處理解醫(yī)生職業(yè)

張晶

在邊界處理解醫(yī)生職業(yè)

作者 |張晶

作者單位 |東南大學(xué)

原文 |

拙作《搶病人：病源競爭與跨邊界診療的形成機(jī)制》有幸在《社會學(xué)研究》2025年第5期發(fā)表，我們倍感榮幸。本文的構(gòu)思、寫作與修改離不開諸位師友、匿審專家和編輯部老師的鼓勵與指導(dǎo)，在此一并致謝。值此撰寫手記之時，我們梳理本文漫長、痛苦而又收獲頗豐的打磨過程，一方面與讀者分享論文之外的田野調(diào)查心得，另一方面也對這段研究經(jīng)歷作些許復(fù)盤與反思。

一、研究源起：從“搶病人”的經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象到邊界理論

我的博士學(xué)位論文以及主持的國家社會科學(xué)基金青年項(xiàng)目，均以醫(yī)患糾紛及其治理為主題。這些研究雖有助于我理解醫(yī)生的職業(yè)行為邏輯，但始終是在其職業(yè)外圍展開——畢竟，處理糾紛并非醫(yī)生的日常職責(zé)，我的主要調(diào)研地點(diǎn)也是各地的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身。因此，公立醫(yī)療組織的內(nèi)部運(yùn)作對我而言，一直是一個巨大的“黑箱”。在國社科項(xiàng)目調(diào)研中，一些醫(yī)生談及了當(dāng)時公立醫(yī)院中頗為流行的規(guī)模擴(kuò)張現(xiàn)象。這引發(fā)了我的疑問：為何部分公立醫(yī)院一邊虧損一邊擴(kuò)張？在不斷擴(kuò)張的背景下，其內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)、制度安排是怎樣的，又是如何影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)與日常工作的？姚澤麟老師一系列關(guān)于國內(nèi)醫(yī)療職業(yè)的論著給了我極大的啟發(fā)，但彼時由于缺乏合適的進(jìn)入醫(yī)院的渠道與機(jī)會，我對于這些問題的理解僅停留在文獻(xiàn)層面，只有零散的認(rèn)知，而缺乏系統(tǒng)的調(diào)研與真切的體會。

2021年底，本文的第二作者賈焦鈺同學(xué)獲得寶貴機(jī)會，獲準(zhǔn)前往A省W醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研。與其他調(diào)研對象不同，臨床醫(yī)生白天工作極為繁忙，根本無暇接受訪談，而值夜班時則相對空閑。正是利用夜間時段，他完成了對W醫(yī)院多個科室的近30位醫(yī)生的深度訪談，形成了約40萬字的訪談資料。一個冬日的午后，賈焦鈺談到他在醫(yī)院里觀察到諸多科室之間競爭與合作的現(xiàn)象。這讓我聯(lián)想到此前我在做醫(yī)患糾紛調(diào)研時，醫(yī)生們曾講述的關(guān)于特定疾病病患的“篩選”，以及科室之間為爭奪優(yōu)質(zhì)病人而“打架”的故事。國內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院科室間競合關(guān)系的研究相對較少，這讓我們看到了本次調(diào)研的創(chuàng)新潛力。然而，科室之間競爭與合作的內(nèi)容極為復(fù)雜，難以通過單篇論文全面闡述。經(jīng)過討論，我們決定將研究焦點(diǎn)放在不同科室對于病源的競爭上?；颊哔Y源是科室間一切競爭的基礎(chǔ)，也是矛盾最為集中的方面。從這一具體切口入手，可以窺見科室運(yùn)行的基本狀況，進(jìn)而揭示公立醫(yī)院在專業(yè)邏輯、市場化運(yùn)作邏輯與單位制邏輯多重影響下的運(yùn)營張力。同時，相較于其他資料，病源相關(guān)信息也較易獲取。就這樣，在訪談之外，賈焦鈺還觀察了醫(yī)生接診、病例討論、查房、例會等具體場景，了解了各科室競爭的相關(guān)案例，并收集了國家、省、市以及醫(yī)院層面關(guān)于疾病診療的政策文件、制度規(guī)范與統(tǒng)計數(shù)據(jù)，最終獲得了較為詳實(shí)且立體的田野資料。

然而，社會學(xué)的研究不應(yīng)止步于呈現(xiàn)獵奇故事，也不應(yīng)淪為簡單的材料堆砌。這類現(xiàn)象固然鮮活有趣，但它在社會學(xué)學(xué)科范圍內(nèi)究竟意味著什么，或者說，如何在學(xué)理層面上系統(tǒng)地闡述這一現(xiàn)象并找準(zhǔn)對話的理論，確實(shí)讓我們費(fèi)了一番周折。從職業(yè)社會學(xué)、組織社會學(xué)乃至經(jīng)濟(jì)社會學(xué)的不同理論視角切入，似乎都能夠得出相應(yīng)的解釋，但究竟哪一種理論路徑更能貼合經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)，并有效推動理論發(fā)展，則需要我們反復(fù)斟酌，這也考驗(yàn)著我們理論儲備的深度和廣度。在閱讀了國內(nèi)外大量關(guān)于醫(yī)療組織和醫(yī)生職業(yè)的研究后，我們最終決定回歸職業(yè)社會學(xué)的理論脈絡(luò)。余成普老師2021年在《社會學(xué)研究》發(fā)表的文章討論了緊急狀態(tài)下醫(yī)療職業(yè)的邊界變化，其中對邊界理論的系統(tǒng)梳理，為我們提供了重要借鑒。隨后，我們花了一段時間，集中檢索職業(yè)社會學(xué)中關(guān)于邊界理論的實(shí)證研究與理論文獻(xiàn)。劉思達(dá)老師對律師職業(yè)邊界的研究，啟發(fā)我們思考兩個關(guān)鍵問題：同樣作為典型職業(yè)群體，中國律師所面臨的管轄權(quán)競爭，與醫(yī)生所面臨的管轄權(quán)競爭有何異同？同樣處于層級化的生態(tài)系統(tǒng)中，法律服務(wù)市場中每一層級的管轄權(quán)競爭都呈現(xiàn)明顯的差異化特征，那么，我們所觀察到的“搶病人”現(xiàn)象，在醫(yī)療服務(wù)市場中常見于哪個層級的醫(yī)院？其典型性和代表性又如何？

對以上問題有了初步思考后，我們完成了初稿。作為賈焦鈺的本科畢業(yè)論文，這篇文章獲得了校級優(yōu)秀畢業(yè)論文。此后，論文經(jīng)過了一輪系統(tǒng)的修改，先后在2022年中國社會學(xué)會廈門年會和第五屆醫(yī)療健康社會學(xué)青年論壇上報告，并榮獲年會優(yōu)秀論文一等獎。在會上及會后，余成普、姚澤麟、王寧、成伯清、洪巖璧、陳家建、盛智明、邢朝國、薛立勇、符隆文、程國斌、錢霖亮、李林艷、朱雯琤、劉瑩、趙浩等老師肯定了選題的價值，并提出了寶貴而中肯的建議，指出問題切入、文獻(xiàn)梳理、分析框架和學(xué)術(shù)討論等均存在不足。這使我們從獲獎的喜悅中冷靜下來，隨之展開了補(bǔ)充調(diào)研與論文的第二輪修改。

然而，后續(xù)工作的推進(jìn)并不十分順利。一方面，我們于2023年寒暑假期間繼續(xù)在W醫(yī)院開展田野資料收集，將重心從訪談轉(zhuǎn)向?qū)n案和內(nèi)部文件資料的系統(tǒng)整理，這一過程頗為耗時。為回應(yīng)本研究結(jié)論的代表性質(zhì)疑，我們還嘗試訪談了來自不同區(qū)域、不同層級公立醫(yī)院的醫(yī)生和患者，訪談大多依托私人關(guān)系以滾雪球的方式進(jìn)行，整體進(jìn)展緩慢。另一方面，我們在文章框架的修改上也頗為糾結(jié)。有評審老師指出，“組織—環(huán)境”框架如同“萬金油”，未能充分凸顯醫(yī)療行業(yè)的特殊性，從而削弱了文章的解釋力。我們雖認(rèn)同這一批評，但一時又找不到合適的替代方案。加之其間我經(jīng)歷生育，賈焦鈺也進(jìn)入南京大學(xué)深造，種種生活事件糾纏在一起，導(dǎo)致這篇文章的修改工作長期處于時斷時續(xù)的狀態(tài)。直到2024年年中，我們意識到，再這樣下去文章可能要“黃”了，我才下定決心集中時間進(jìn)行修改。我們充實(shí)了文章的文獻(xiàn)綜述部分，加強(qiáng)了對文章學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)的討論，最終以“尋求修改意見”的心態(tài)將文章投給了《社會學(xué)研究》。

二、豁然開朗：在修改迭代中撥開思維的迷霧

外審專家肯定了文章的選題價值與文獻(xiàn)梳理工作，同時也對文章的概念界定、理論框架、田野材料與結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)提出了大量切中要害的專業(yè)意見。這些批評促使我們不斷反思以下問題：本文中的“邊界”概念究竟指什么？文中所討論的跨邊界診療現(xiàn)象與常規(guī)的會診制度有何區(qū)別？如何構(gòu)建一個更貼合醫(yī)療職業(yè)經(jīng)驗(yàn)、更能反映醫(yī)療組織特征的解釋框架？這些問題環(huán)環(huán)相扣，實(shí)際上都指向一個核心問題：我們對跨邊界診療現(xiàn)象的本質(zhì)缺乏準(zhǔn)確概括。由此衍生出概念混淆、框架泛化、結(jié)構(gòu)混亂等一系列問題。在有限的時間內(nèi)，我們重新梳理了職業(yè)社會學(xué)中關(guān)于醫(yī)療職業(yè)、國家—職業(yè)關(guān)系的經(jīng)典論著以及西方醫(yī)學(xué)社會學(xué)中有關(guān)醫(yī)療職業(yè)邊界的代表性文獻(xiàn)。在編輯部老師意見的啟發(fā)下，我們將投稿版本中原本模糊的“象征邊界”“社會邊界”明確為醫(yī)療實(shí)踐中的“知識邊界”和“組織邊界”。這一劃分既突出了醫(yī)生職業(yè)對知識、技能、職業(yè)慣習(xí)的強(qiáng)調(diào)，也彰顯了醫(yī)療組織在形塑職業(yè)行為中的重要作用。同時，這一分類也呼應(yīng)了職業(yè)社會學(xué)中的“內(nèi)在視角”與“外在視角”理論，正如劉思達(dá)老師所言，弗萊德森、阿伯特等人所持的“內(nèi)在視角”強(qiáng)調(diào)從專業(yè)技能的內(nèi)在特征與工作場所的文化系統(tǒng)理解職業(yè)地位；而約翰遜、海因茨、勞曼等人的“外在視角”理論則從職業(yè)的結(jié)構(gòu)性特征與外部權(quán)力關(guān)系出發(fā)，解釋其工作方式。在此基礎(chǔ)上，我們徹底推翻了投稿版本的框架結(jié)構(gòu)，通過多次頭腦風(fēng)暴，最終構(gòu)建了一個包含知識邊界和組織邊界雙重維度的象限表，以清晰界定本文所述的跨邊界診療現(xiàn)象的意涵。我們想要強(qiáng)調(diào)的是，本研究中的跨邊界診療現(xiàn)象與多學(xué)科會診制度，無論在成因還是外在特征上，均存在顯著差異，這也正是本文的學(xué)術(shù)價值所在。作為一種非正式的卻被默許的制度實(shí)踐，其產(chǎn)生和運(yùn)作反映了當(dāng)前中國公立醫(yī)院在醫(yī)改過程中所展現(xiàn)的自主性和靈活性，這種實(shí)踐具有“雙刃劍”效應(yīng)，需予以客觀辯證地分析。在解決核心問題后，我們摒棄了原稿中將兩類跨邊界診療現(xiàn)象雜糅于同一框架的分析策略，在劉思達(dá)老師“職業(yè)行動過程理論”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出醫(yī)療場域中職業(yè)行動的內(nèi)容和特征，分別構(gòu)建了橫向和縱向兩種跨邊界診療的分析框架，并重新組織了論文章節(jié)。這不僅解決了困擾我們許久的框架問題，也顯著提升了文章的可讀性。針對外審專家指出的田野材料不足的問題，我們重新回溯了上百萬字的田野資料，增補(bǔ)相關(guān)內(nèi)容，并對W醫(yī)院的部分醫(yī)生進(jìn)行了補(bǔ)充訪談。讓我們非常感動的是，盡管臨床工作繁忙，W醫(yī)院的醫(yī)生們?nèi)孕廊唤邮茉L談，并對研究表現(xiàn)出高度的關(guān)注與熱情。這使我們在較短的時間內(nèi)，完成了看似不可能完成的任務(wù)：補(bǔ)充田野資料、推翻原有框架、重組文章章節(jié)，幾乎重寫了整篇論文。

在論文被基本錄用時，全文已達(dá)3.3萬字，需壓縮至2萬余字，如何在有限篇幅內(nèi)優(yōu)化表達(dá)，考驗(yàn)著我們的學(xué)術(shù)寫作功力。在接下來一個多月的三輪校對中，責(zé)任編輯趙夢瑤老師、編輯部向靜林老師、何鈞力老師展現(xiàn)出極高的學(xué)術(shù)素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)，協(xié)助我們進(jìn)一步提升文章質(zhì)量。從觀點(diǎn)的字斟句酌、引文的反復(fù)核對，到關(guān)鍵概念的精細(xì)辨析（如 “形塑” 機(jī)制與 “形成” 機(jī)制），再到術(shù)語使用的審慎推敲（如 “供給方”“供給側(cè)”“供給端” 的選用），文字修改絕非簡單的措辭調(diào)整，更是對觀點(diǎn)凝練度與邏輯精準(zhǔn)度的全面校準(zhǔn)。這一過程帶給我們的啟發(fā)不亞于論文修改階段。我們不僅習(xí)得了大量默會知識，也深刻反思了自身在寫作習(xí)慣與技巧方面的不足。無論是在表達(dá)邏輯的連貫性與一致性，還是文字寫作的嚴(yán)謹(jǐn)性與專業(yè)性上，我們認(rèn)識到自身仍存在較大提升空間。相信這段經(jīng)歷將對今后的學(xué)術(shù)寫作和發(fā)表產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

三、念念不忘：致敬、感謝與反思

本文的寫作與修改是一個由作者、審稿專家和編輯老師共同參與、不斷迭代的過程。正是在這一過程中，我們深切體會到學(xué)術(shù)共同體的價值。感謝在論文修改階段提出寶貴意見的諸位師友，他們從各自的研究領(lǐng)域和學(xué)術(shù)志趣出發(fā)，提出了許多頗有建設(shè)性的問題。與他們的愉快交流，讓我們得以在繁雜瑣碎的日常里，捕捉到思維流動的片刻，而這份純粹，恰是學(xué)術(shù)研究最動人的樂趣所在。我們尤其要感謝外審專家的“靈魂拷問”。他們的問題直指核心，不僅促使我們反復(fù)推敲并優(yōu)化文章架構(gòu)，也為解決長期困擾我們的關(guān)鍵問題指明了方向。感謝編輯部老師敏銳的學(xué)術(shù)洞察和犀利的修改建議，他們對提升文章整體質(zhì)量提供了重要幫助。特別感謝本文的責(zé)任編輯趙夢瑤老師，她的專業(yè)性和工作效率讓我心生佩服，在我因 deadline 壓力焦慮不安的時刻，她的耐心、鼓勵與理解，成為化解我內(nèi)心不安的精神力量。我們還要衷心感謝所有接受訪談的醫(yī)生和患者。在本文長達(dá)數(shù)年的調(diào)研過程中，他們給予了我們大量具體而細(xì)致的支持。在我們夜以繼日的修改階段，正是他們的關(guān)注和肯定，讓我們收獲了學(xué)術(shù)以外的感動和溫情。

最后，我想分享一點(diǎn)小小的反思。長久以來，社會學(xué)學(xué)者從事醫(yī)療職業(yè)研究面臨諸多困難：難以進(jìn)入田野、難以建立信任、也難以贏得醫(yī)學(xué)界專業(yè)人士的真正認(rèn)可與尊重。在很長一段時間里，作為社會學(xué)研究者，我們不得不反復(fù)向醫(yī)學(xué)界專業(yè)人士闡釋并證明自身研究的價值。誠然，臨床醫(yī)學(xué)思維和社會科學(xué)思維有著巨大區(qū)別，不同學(xué)科的學(xué)者的研究興趣也各有側(cè)重，但這不意味著社會學(xué)學(xué)者對醫(yī)療職業(yè)的研究只能在有限的圈層內(nèi)打轉(zhuǎn)或在狹窄的問題域中徘徊。我們的研究視野與探索空間仍可向更廣闊的現(xiàn)實(shí)場景延伸。未來，聚焦實(shí)踐中的真問題與痛點(diǎn)，尋求醫(yī)學(xué)專業(yè)群體和社會科學(xué)學(xué)者在研究興趣上的“最大公約數(shù)”，在醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)學(xué)者之間建立一種長期、互惠的交流合作機(jī)制，或許是推動該領(lǐng)域深入發(fā)展的有效路徑。