63歲低密度脂蛋白4.7，空腹血糖6.6，該選哪個他汀？

今天我們來讀者答疑。

一位讀者后臺私信留言詳述了自身的情況，希望能夠對他汀藥物的選擇給出解讀，問題大意如下。

63歲，總膽固醇激接近7mmol/L，低密度脂蛋白4.65，糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖6.6，想知道選哪種他汀藥，會對血糖影響小一點。

相信在現實生活中，肯定還有更多朋友會遇到同樣或類似的問題，那就是血脂升高，血糖也高，又擔心吃他汀有升高血糖的副作用，所以在用藥和不用藥之間，選擇哪種他汀的問題上，猶豫不決。

下面就針對這位朋友的問題，做一個簡單的解讀。

從心血管風險評估的角度來說，60歲以上，即使沒有血糖升高，單考慮一個血脂指標，達到這個水平也屬于心血管疾病的高危風險了，應該積極控制好血脂水平，加強心血管疾病的預防。

再來看這位朋友的血糖情況，雖然空腹血糖6.6，還未達到2型糖尿病的診斷標準，但糖化血紅蛋白已經達到了7.1%，超過6.5%就是診斷2型糖尿病的標準，因此，這樣的情況已經屬于新發糖尿病的問題。

如何合并糖尿病再加上血脂升高來評估心血管風險，那心血管風險程度當然也更高，即使還沒有發作過心血管疾病，但絕對是屬于需要一級預防的高危風險了。

合并糖尿病和不合并糖尿病的高血脂問題，其區別在于，預防心血管疾病血脂控制的目標不一樣。如果不合并其他心血管風險因素，僅僅是血脂高，一級預防把低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下，就是很好的，但在合并糖尿病的情況下，建議還需進一步嚴格控制低密度脂蛋白水平，盡量把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。

這種需要嚴格控制血脂的情況，通過日常生活中飲食控制，加強運動等方式，想把低密度脂蛋白控制到1.8以下，可能性微乎其微。這種情況下，加用他汀類降脂藥，確實是控制血脂的優選。

很多朋友擔心服用他汀類藥物會對血糖代謝造成影響，像盡量選擇對血糖影響較小的他汀類藥物，這種擔憂用藥安全的心情，當然是完全可以理解的，但這并不應該成為他汀類藥物選擇的主要考量。

我們想要嚴格控制血脂，目標是降低心血管疾病風險，把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8以下，通常就可以使動脈硬化斑塊停止進展，大大減少心血管疾病風險，這才是我們需要解決的主要矛盾。

因此，我們選擇他汀的依據，主要還是考慮我們所需的降脂強度選擇他汀。在各類他汀中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是降脂最強，也是應用最廣泛的兩個他汀類藥物。

雖然在血糖代謝方面，這兩個他汀都可能會產生影響，但從降脂強度來看，還是建議優先考慮這兩個他汀。

選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，以低密度脂蛋白膽固醇降到1.8以下為目標，可以先從低劑量（阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg）起始用藥，結合降脂情況和身體耐受性情況，逐漸加大到中等劑量，看是否能夠把低密度脂蛋白降到目標范圍。

如果服用耐受劑量的他汀，但血脂控制仍然不達標，建議可以考慮聯合依折麥布加強降脂效果，加上依折麥布，能夠在他汀基礎上進一步使低密度脂蛋白降低20%左右，通常都可以把低密度控制到1.8以下。

如果實在介意他汀可能對血糖造成影響，在他汀類型選擇方面，可以考慮匹伐他汀，匹伐他汀在降脂強度方面，比不上前面兩種他汀，但在血糖影響方面，有臨床數據顯示匹伐他汀對血糖代謝基本無影響或呈正向影響。

如果選擇匹伐他汀，應該做好血脂水平監測，如果單吃他汀血脂控制不達標，還是要加用依折麥布。

相比選擇哪種他汀更重要的，是嚴格控制血脂到達標水平，同時對于血糖的控制，也并不是由選擇哪種他汀來決定的，而是應該結合血糖情況，積極加強對血糖的控制。

控制血糖，在做好飲食控制，加強運動后，如果血糖仍然無法得到有效控制，也可以考慮使用降糖藥來加強血糖控制，對于新發糖尿病的初期用藥，可考慮二甲雙胍、達格列凈等口服藥物，結合情況，調理好血糖水平。