數智賦能門診慢特病醫保基金全鏈條管理的創新實踐 榮獲全國智慧醫保大賽一等獎

12月8日，2025年全國智慧醫保大賽頒獎典禮在上海成功舉辦。由泰安市醫保局、復旦大學、山東財經大學與泰安微醫聯合組建的“醫聯數科隊”，從全國800多支參賽團隊中脫穎而出，憑借在山東泰安打造的數智賦能門診慢特病醫保基金全鏈條管理創新實踐作為參賽項目，榮獲全國一等獎。

科技賦能，構建 “1平臺+4子系統”智慧解決方案

當前，我國慢性病發病率總體呈上升趨勢，門診慢特病醫保基金隨之快速增長，支出壓力增大。在此背景下，泰安市醫保局、復旦大學、山東財經大學與泰安微醫以“政府+高校+醫院”的合作模式，以提升醫保基金使用效能為核心目標，通過學術研究與應用實踐相結合的方式，創新構建了“1平臺+4子系統”的門診慢特病醫保智慧化解決方案。此次，各方共同組建“醫聯數科隊”，以《數智賦能門診慢特病醫保基金全鏈條管理的創新實踐》為項目作品，參賽了2025年全國智慧醫保大賽。

1平臺，即分析門診慢特病醫保基金運行風險及識別改善機會的AI平臺。4子系統，包括用于門診慢特病患者待遇資格管理的“資格準入與退出管理”系統、用于規范門診慢特病藥品和檢驗檢查的“標準診療路徑管理”系統、用于監督醫保服務行為的“醫保智能監管”系統以及用于提升門診慢特病患者健康指數的“健康管理”系統。

該項目具有三大創新亮點，一是全流程管理模式的創新，將學術研究與應用實踐相結合，突破傳統碎片化管理局限，首次通過AI分析平臺與四大子系統協同運作，將資格準入、診療行為、基金監管與健康管理全流程貫通，形成閉環管理模式。二是智能監管機制的創新，構建“智能審核+專家審核”雙重機制，結合“審核規則+數據模型”雙輪驅動監管體系，通過多維風險指標精準識別異常行為，實現審核效率與精準度的倍增。三是技術方案的創新，基于分布式多智能體協同框架，突破模型幻覺抑制與專業語義消歧等技術瓶頸，構建醫保風控診斷Agent系統，實現多維度智能決策支持。”

實踐破題，“泰安樣板”為智慧醫保建設提供新路徑

該項目已在山東省泰安市門診慢特病管理中成功投入應用實踐，取得了顯著成效，實現了“醫保基金減負、患者費用降低、健康水平提升”的三方共贏局面。

2024年8月至2025年7月期間，泰安市試點醫療機構新增門診慢特病患者幅度與人均醫保發生額均得到顯著下降，人均醫療費用下降達17%。納入健康管理的11000名糖尿病與高血壓患者，其健康指標改善率達到71.4%，病情較重患者的比例由18%下降至7%。

智啟新篇，構建普惠高效的全國門診慢特病管理新范式

推進醫療保障數字化轉型與智能化升級，是深化醫改、實現醫保高質量發展的戰略性舉措與關鍵動力。在本屆全國智慧醫保大賽中，泰安微醫作為參賽項目的數智賦能提供方，在醫保管理標準化、智能算法研發及門診慢特病管理場景化應用等多個方面，充分展現了其專業能力與技術優勢。

泰安微醫醫保風控總監張守健表示：“泰安微醫以‘AI數智賦能’為核心驅動力，深入推進AI智能體與業務體系的深度融合，促進醫保、醫療、醫藥與科技創新的緊密結合，并將成熟的‘1平臺+4子系統’全鏈條智慧解決方案推廣至更多城市，以構建更加智能、高效、普惠的門診慢特病管理新生態，為全國深化醫改與數字健康產業發展貢獻力量。”

據了解，本屆全國智慧醫保大賽以“誠邀八方英才 智助醫藥創新”為主題，由國家醫保局與上海市人民政府聯合主辦。參賽項目涵蓋學術研究、醫療健康、政務服務、醫保經辦、醫保智能監管、網絡和數據安全等諸多個熱點領域，旨在通過數據要素釋放推動智慧醫保與數字經濟發展，吸引全國醫保單位、醫療機構及科技企業的踴躍參與，180個項目成功晉級決賽，最終評選出一等獎41項、二等獎60項、三等獎77項。（圖片由李喆授權發布）

來源：中國日報網