老年抑郁癥：補脾除濕、養血安神，老中醫自擬方及驗案

王綿之曾說，脾為后天之本，在老年患者常伴較多基礎病的情況下尤為重要。脾胃是氣血生化之源，脾主思，其功能正常與否直接影響思維活動。若氣血生成不足，會導致心神失養，可見性情低落、精神不振；若脾虛生濕成痰，痰濕進一步影響氣血流通，或痰濁上泛心竅，或引發肝郁，肝為五臟之賊，肝血不足或肝郁化火可漸傷心神，是引發抑郁癥的重要因素，即形成了脾虛—濕盛—肝郁—血滯—抑郁的鏈條。老年抑郁癥的臨床表現往往不引起人們的重視，主要為多種多樣的軀體不適癥狀，如心率不穩、血壓變動較大、失眠、便秘、納食不香、體重下降，周期性發作；隨之可出現精神癥狀，如情緒低落、記憶力下降、缺乏安全感、孤獨悲觀，甚至對生活無興趣，嚴重者有自殺想法。

王綿之認為，抑郁癥初期多為實證，日久由實轉虛，損耗氣血陰陽，形成心、肝、脾、腎虧虛等不同病變。所以，王綿之主抓后天這個根本，以補脾除濕、養血安神為治，常用自擬思脾飲（黨參、白術、茯苓、甘草、薏苡仁、雞內金、生麥芽、決明子、赤芍、丹參、枳實、柏子仁、郁金、石菖蒲、夜交藤）。方中以四君子湯加薏苡仁、雞內金、生麥芽、枳實健脾益氣、滲濕除滿，削弱引發抑郁之源；加郁金、香附、赤芍、丹參調肝脾之血，對本病有截斷扭轉之意；加石菖蒲、夜交藤通心氣、安神定志。

在此基礎上，結合患者原發病動態辨證，針對臨證虛實和基礎病靈活化裁。肝郁氣滯者，見脅滿噯氣、情緒不寧，加柴胡、川楝子、青皮；肝郁化火者，見口苦口干、心煩易怒，加牡丹皮、梔子、龍膽草；痰氣郁結者，見胸悶、咽中如有異物梗阻、苔膩脈滑，加瓜蔞皮、半夏、紫蘇葉、浙貝母；食郁者，見胃脘脹滿、噯氣噯腐、不思飲食、大便不爽，加大黃、大腹皮、全瓜蔞；心陰虛者，見失眠健忘、多夢易驚、五心煩熱、舌紅少津，加炒酸棗仁、知母、玄參、天花粉；兼瘀血者，見脅脹刺痛、舌質暗或有瘀斑，加大赤芍用量。

驗案舉隅

秦某，男，63歲，1965年3月12日初診。患者2年前出現入睡困難，思慮過多，有時悲傷欲哭，神疲乏力，興趣減少，懶言懶動，注意力及記憶力均有下降，曾服中西藥（不詳）乏效。刻下：納差，眠少，觀之神情凝重、表情抑郁。舌淡，苔薄黃膩，脈左沉弦，右弦滑。

診斷：抑郁癥（痰熱內阻，陽郁不達，神機失和）。

治則：宣陽開郁，健脾化痰，暢達神機，寧心安神。

處方：黨參、白術、茯苓、郁金、赤芍、丹參各15g，柏子仁、石菖蒲、決明子、枳實、天竺黃各10g，薏苡仁、夜交藤、生麥芽各30g。7劑，日1劑，水煎服，分2次服。

3月22日二診：精神情緒明顯好轉，睡眠改善，可睡三四個小時，二便調，但易醒多夢，晨起困乏，仍有急躁。舌暗偏紅，脈弦滑。上方加膽南星5g、黃連10g，再進7劑，煎服法同前。

4月2日三診：睡眠大有改善，晨起精神情緒好，偶有胸悶欲哭，自身活動逐漸增多。上方去決明子、薏苡仁、天竺黃，加白薇15g，服7劑，煎服法同前。

4月12日四診：對周圍事物已經感興趣，偶有心中煩悶，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。去黃連、膽南星，加竹葉10g，再服7劑，煎服法同前。

4月19日五診：病情穩定，已無明顯不適，偶有眠淺，即用四君子湯加合歡皮調理善后。

半年后隨訪，未見病情反復，能勝任日常工作。

中醫古籍中無抑郁癥之名，醫家多從郁證認識本病。王綿之基于老年特定人群認識本癥之內涵，由脾胃入手治療，很有新意。該患者63歲，其發病之時正當退休后，精神失落感強，思慮過度，傷及脾胃，化源不足，心神失養；肝郁化火，氣血違和，腦失所養，神機失和，造成系列精神癥狀。用四君子湯加祛濕消食化瘀清熱之藥，尤其是用生麥芽升發胃氣、運轉樞機、助肝疏泄，補中有疏，使濕濁痰瘀有散化之途，為治脾虛濕阻抑郁之要藥。