科普｜懷孕遇上急性闌尾炎，怎么辦

懷著孕，正開心地挺著大肚子暢想著寶寶可愛的摸樣，突發(fā)急性闌尾炎。我怎么辦呀？

首先，恭喜您要做媽媽了！我非常理解您現(xiàn)在的擔(dān)憂和焦慮，您先不要過于緊張，千萬不要害怕手術(shù)和麻醉影響懷孕或?qū)μ河杏绊憽言袝r罹患急性闌尾炎發(fā)生率雖然不高，但臨床也偶爾碰到這種情況。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、臨床經(jīng)驗和數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，我們完全可以保證您和寶寶的安全。

首先急性闌尾炎，會產(chǎn)生劇烈疼痛，炎癥反應(yīng)和抗菌治療，禁食應(yīng)激等，拖延治療或保守治療風(fēng)險遠(yuǎn)大于麻醉手術(shù)本身的風(fēng)險。但手術(shù)時機(jī)和麻醉方法上很有講究。下面同您詳細(xì)聊聊：

過去我們通常認(rèn)為：孕早期（前3個月）內(nèi)，是胎兒組織和器官形成期，擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激、麻醉操作容易導(dǎo)致流產(chǎn)，特別是擔(dān)心麻醉藥物等的致畸作用，普遍認(rèn)為盡量保守治療，不予麻醉手術(shù)；孕晚期（8-10個月）手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉操作等容易誘發(fā)早產(chǎn)；孕中期（中間4-7個月）致畸而早產(chǎn)發(fā)生率低，是相對比較好的手術(shù)時機(jī)，僅在必要時手術(shù)。

隨著基礎(chǔ)研究和臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，我們已有足夠的證據(jù)表明， 無論那個孕期，一旦確診為急性闌尾炎，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，以免闌尾炎進(jìn)展，發(fā)生穿孔和彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重威脅母嬰安全，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

首先，妊娠期隨著子宮增大和闌尾移位，急性闌尾炎癥狀不典型或體征被掩蓋。病情發(fā)展更快，不及時診斷和處理，穿孔風(fēng)險高。可能因疼痛、發(fā)熱、腹膜炎等刺激子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度（根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室化驗、超聲）等檢查和孕周來判斷決定。處理原則是：無論孕周，確診為急性闌尾炎，一旦確診，無論處于懷孕的哪個階段（早、中、晚期），都應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。拖延時間，感染加重，將面臨更大的風(fēng)險。另外，如在妊娠晚期（如孕28周足月后）發(fā)生闌尾炎癥狀輕微，產(chǎn)科醫(yī)生評估胎兒成熟度可能會考慮在剖宮產(chǎn)的同時進(jìn)行闌尾切除手術(shù)，以避免兩次麻醉和手術(shù)。也可抗菌素控制感染，等炎癥減輕，胎兒成熟性剖宮產(chǎn)加闌尾手術(shù)，這種情況需要產(chǎn)科和外科醫(yī)生共同評估，權(quán)衡利弊。另外一種是闌尾周圍已形成膿腫，如果就診時已經(jīng)形成局限性膿腫，且患者全身癥狀不重，醫(yī)生可能會先采取保守治療（抗生素、保胎治療、支持治療），待膿腫局限或吸收后，再擇期手術(shù)。這種情況需要根據(jù)情況采取禁食，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)感染變化和胎兒胎心等，保守治療感染不能控制需要立刻手術(shù)。對于孕期懷疑急性闌尾炎的患者要嚴(yán)密觀察，已經(jīng)確診積極處理。總之，急性闌尾炎手術(shù)治療已是國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。

另一個關(guān)鍵是麻醉。麻醉是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，孕期麻醉的首要目標(biāo)是保證孕婦生命安全與穩(wěn)定，同時最大限度減少對胎兒的影響。麻醉醫(yī)生會為您選擇最合適的方案，通常會綜合考慮您的孕周、手術(shù)緊急程度和您的身體狀況。首選區(qū)域麻醉（主要指椎管內(nèi)麻醉）， 包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。 椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點是麻醉主要是依靠局部麻醉藥作用于椎管內(nèi)脊神經(jīng)產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛作用，血藥濃度極低且基本不會通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，對胎兒影響微乎其微。還可以使用椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于孕婦早期恢復(fù)和下床活動。通常在非腔鏡手術(shù)中使用，區(qū)域麻醉中的椎旁阻滯或腹橫肌平面阻滯、腹直肌平面阻滯或產(chǎn)科醫(yī)生實施的局部阻滯，因為存在阻滯不全等缺點，一般只在椎管內(nèi)麻醉禁忌時偶爾使用。另外一種常用且安全的麻醉方法是全身麻醉。人們擔(dān)心全麻用藥對胎兒智力和產(chǎn)婦康復(fù)影響，但在現(xiàn)代麻醉技術(shù)和臨床使用的麻醉藥物，基本對于孕婦和胎兒都是安全的。大量數(shù)據(jù)證實，沒有證據(jù)表明臨床使用的全麻藥物對產(chǎn)婦和胎兒的智力有不良影響。因此孕產(chǎn)婦全麻在西方國家數(shù)十年來都有較多使用。現(xiàn)在外科多用腔鏡下闌尾切除術(shù)，有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點，這時需要全身麻醉。麻醉醫(yī)生會根據(jù)孕婦孕周、闌尾炎病情、手術(shù)方式等制定完善的麻醉方案。包括:術(shù)前止痛減少應(yīng)激、止酸（孕期誤吸風(fēng)險增高）等；如全身麻醉，麻醉前充分給氧，在誘導(dǎo)麻醉前會讓您吸入純氧數(shù)分鐘，增加您和胎兒的氧儲備；選擇合適的靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛藥，肌松藥，選擇原則是循環(huán)影響小，代謝迅速且穩(wěn)定，恢復(fù)快且完全，通過胎盤少的麻醉藥物。若是孕早期，要求全麻藥物無致畸作用，孕晚期要求麻醉藥物無胎兒呼吸抑制風(fēng)險；麻醉誘導(dǎo)應(yīng)快速順序誘導(dǎo)，確保快速建立氣道，防止胃內(nèi)容物反流誤吸；術(shù)中監(jiān)測除全程嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的生命體征外，在孕中期以后要實施胎心監(jiān)測，確保母嬰安全。全身麻醉必須保持較深的麻醉深度（現(xiàn)在有麻醉深度的相關(guān)指標(biāo)，如BIS等）和肌松，以控制應(yīng)激。雖然沒有數(shù)據(jù)表明合理的全麻用藥對胎兒有影響，但全身麻醉畢竟全身用藥，產(chǎn)婦不可避免會有些許擔(dān)心，所以，全身麻醉僅在椎管內(nèi)麻醉禁忌或效果不佳、緊急或復(fù)雜開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)中使用。總之，專業(yè)的麻醉醫(yī)生會根據(jù)孕周和闌尾炎等病情為您制定個體化、最安全的方案。手術(shù)后，醫(yī)生會使用孕期安全的抗生素預(yù)防感染，并給予保胎治療（如使用抑制宮縮的藥物），嚴(yán)密監(jiān)測胎心，確保您和寶寶平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。全面、及時保護(hù)您和您的胎兒。

建議您在有腹部疼痛后必須立即前往同時有產(chǎn)科和胃腸外科，有綜合救治能力的綜合醫(yī)院診治。醫(yī)生會通過病史、體檢、血常規(guī)、超聲（必要時進(jìn)行CT、MRI等對胎兒影響較小的檢查）等檢查來確診急性闌尾炎。通常醫(yī)院會組織疑難病例處理小組或組建多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），包括產(chǎn)科醫(yī)生、胃腸外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，甚至超聲醫(yī)生、新生兒醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)師等，共同為您制定最佳治療方案。您完全有理由相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全有能力處理好這種情況。千萬不要因懷孕而擔(dān)心，拒絕必要手術(shù)，要明白急性闌尾炎本身對胎兒的威脅（如感染、穿孔導(dǎo)致的早產(chǎn)）遠(yuǎn)大于規(guī)范手術(shù)和麻醉。

請放心，您和胎兒都會平安健康！

作者：支延康 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬市第九人民醫(yī)院麻醉科