何帆律師：“意外”險(xiǎn)不保“猝死”：是保險(xiǎn)公司的合同套路

“猝死不屬意外，屬免責(zé)范圍，50萬(wàn)無(wú)法賠付。”張先生在健身房運(yùn)動(dòng)時(shí)突然暈倒離世，家人本指望意外險(xiǎn)能給予經(jīng)濟(jì)支持，卻等來(lái)保險(xiǎn)公司一紙冰冷的拒賠通知

許多人在購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)時(shí)，輕信了銷(xiāo)售人員“全面保障”的承諾。直到申請(qǐng)理賠時(shí)才恍然大悟，發(fā)現(xiàn)“猝死” “高原反應(yīng)” “過(guò)度運(yùn)動(dòng)”等常見(jiàn)情況，竟都列在免責(zé)條款之中。

今天我們就通過(guò)張某的案例，扒一扒意外險(xiǎn)那些最容易踩的“坑”教你投保時(shí)避開(kāi)陷阱，理賠時(shí)不慌不亂。

案情簡(jiǎn)介

2023年3月的某一天傍晚，35歲的張先生像往常一樣去健身房健身。剛完成一組臥推，他突然覺(jué)得胸口發(fā)悶，腦袋也暈乎乎的。還沒(méi)走到休息區(qū)，他直接就倒在了地上。健身房教練趕緊撥打了120，可是送到醫(yī)院后，還是沒(méi)能挽回他的生命。醫(yī)院出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上死因的一欄寫(xiě)著“心源性猝死”。

整理張先生遺物的時(shí)候，家人發(fā)現(xiàn)他半年前買(mǎi)了一份保額50萬(wàn)的綜合意外險(xiǎn)，保單上面寫(xiě)著：“包含意外身故、意外醫(yī)療這類(lèi)責(zé)任。”

原本指望這筆賠款能緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，但當(dāng)家屬帶著死亡證明和保單申請(qǐng)理賠時(shí)，收到的卻是一紙冰冷的《拒賠通知書(shū)》。保險(xiǎn)公司的理由令人既憤怒又困惑：“經(jīng)核查，被保險(xiǎn)人心源性猝死屬于疾病范疇，根據(jù)合同免責(zé)條款，不在意外險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，故不予賠付。”

家屬反復(fù)解釋?zhuān)骸昂煤玫娜嗽诮∩矸客蝗粵](méi)了，這不是意外是什么？”

他們多次與保險(xiǎn)公司溝通，對(duì)方不是借“合同條款”來(lái)推脫，就是讓他們“自己去看看免責(zé)那一塊兒”，始終不肯退讓。

經(jīng)朋友推薦，他聯(lián)系到了我咨詢兩個(gè)核心問(wèn)題：猝死是否屬于意外險(xiǎn)范疇？50萬(wàn)元賠款能否追回？這個(gè)案例促使我系統(tǒng)梳理意外險(xiǎn)中最易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，希望能幫助更多人提前識(shí)別條款隱患，避免保障落空。

何帆律師解讀

接手張先生的案件后，我迅速明確了核心爭(zhēng)議點(diǎn)：猝死是否屬于意外險(xiǎn)中“意外的范疇”？

這個(gè)時(shí)候需要探討保險(xiǎn)公司以“免責(zé)條款”為由拒賠的法律效力。

為了理清這些問(wèn)題及保障類(lèi)似情況的權(quán)益維護(hù)方式，我們必須從“法律的界定”以及“保險(xiǎn)合同條文的分析和解釋角度出發(fā)”。

首先要明確，法律和保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)“意外”的定義是“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”，四個(gè)要件，缺一不可。

從醫(yī)學(xué)定義來(lái)看，猝死本質(zhì)是"潛在疾病突然發(fā)作導(dǎo)致的死亡"，其核心成因在于內(nèi)在疾病，這與意外險(xiǎn)要求的"非疾病的"要件存在根本沖突。這也構(gòu)成了保險(xiǎn)公司拒賠的主要醫(yī)學(xué)依據(jù)。

但很多人誤以為“突然發(fā)生的就是意外”，忽略了“非疾病”這個(gè)關(guān)鍵前提，這是第一個(gè)容易踩的“認(rèn)知坑”。

然而，"猝死不賠"并非絕對(duì)原則，其關(guān)鍵取決于保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款是否合法有效。

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，免責(zé)條款生效需滿足雙重條件：一是通過(guò)加粗、標(biāo)紅等顯著方式進(jìn)行提示，確保投保人能夠注意；二是對(duì)條款內(nèi)容（如"猝死"定義及免責(zé)后果）進(jìn)行實(shí)質(zhì)說(shuō)明，使投保人理解其含義。

如果沒(méi)做到這兩點(diǎn)，條款便是無(wú)效的，不能以此拒賠，這是第二個(gè)容易踩的“條款坑”。

我請(qǐng)張先生的家屬將保險(xiǎn)合同找出來(lái)，仔細(xì)翻閱后發(fā)現(xiàn)“猝死免責(zé)”的條款隱藏在“責(zé)任免除”部分的第8條里，字體跟其他內(nèi)容并無(wú)任何區(qū)別，也沒(méi)有加粗。家屬想起，當(dāng)初投保的時(shí)候，業(yè)務(wù)員只說(shuō)“意外身故能賠50萬(wàn)”，根本沒(méi)提“猝死不賠”的事，完整的條款也都沒(méi)讓他們看，只讓在最后一頁(yè)簽了個(gè)字。這就說(shuō)明保險(xiǎn)公司沒(méi)能履行最基本的“提示義務(wù)”，“猝死免責(zé)”條款便無(wú)法產(chǎn)生效力，因此保險(xiǎn)公司的理由拒賠是無(wú)法成立的。

我之前在法院擔(dān)任員額法官，辦理過(guò)好幾十起“猝死理賠”的糾紛案子，清楚法院在這類(lèi)案子上的裁判傾向：會(huì)仔細(xì)審查“免責(zé)條款有沒(méi)有進(jìn)行提示說(shuō)明”、“猝死和潛在疾病是否直接相關(guān)”。

在張先生的案件中，我們還做了一件關(guān)鍵之事：調(diào)取張先生的體檢報(bào)告以及醫(yī)院病歷，發(fā)現(xiàn)他生前每年體檢均無(wú)異常，未查出有心臟病史，醫(yī)生也無(wú)法明確“心源性猝死”的具體潛在病因，如此一來(lái)，保險(xiǎn)公司以"猝死屬疾病引發(fā)"為由的拒賠主張，其舉證難度進(jìn)一步加大，更難以自圓其說(shuō)。

最終，我們向保險(xiǎn)公司出具了法律意見(jiàn)，指出其“條款未提示、證據(jù)不足”，保險(xiǎn)公司感受到壓力，與家屬達(dá)成和解，通融賠付了25萬(wàn)元。

遭遇保險(xiǎn)拒賠時(shí)，理性的應(yīng)對(duì)步驟是：首先確認(rèn)免責(zé)條款是否有效成立，繼而系統(tǒng)收集有利證據(jù)構(gòu)建反駁依據(jù)。專(zhuān)業(yè)的法律分析能精準(zhǔn)識(shí)別條款陷阱，避免陷入常見(jiàn)的認(rèn)知誤區(qū)。

意外險(xiǎn)拒賠猝死需同時(shí)滿足兩個(gè)法律要件：一是死亡由疾病導(dǎo)致，二是免責(zé)條款合法有效。若投保時(shí)未對(duì)猝死免責(zé)進(jìn)行提示說(shuō)明，該條款則不產(chǎn)生效力。投保時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注認(rèn)知盲區(qū)與條款細(xì)節(jié)；理賠時(shí)則需審查條款效力與死因關(guān)聯(lián)性，用法律武器反駁不合理的拒賠理由。

類(lèi)似案例

不過(guò)，也不是所有“猝死理賠”的案子保險(xiǎn)公司都會(huì)敗訴。我之前在判決文書(shū)網(wǎng)上看到過(guò)一個(gè)案例，這與張先生的案例形成鮮明對(duì)比，也有助于我們更全面地理解理賠爭(zhēng)議的法律邊界。

在那個(gè)案子中，被保人李先生購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司將“猝死免責(zé)”條款用加粗紅字體，單獨(dú)放在“特別提示頁(yè)”上，借著便讓李先生在那一頁(yè)單獨(dú)簽字，還注明了“已看明白并且知曉猝死不在保障范圍之內(nèi)”；買(mǎi)完保險(xiǎn)之后，保險(xiǎn)公司通過(guò)電話進(jìn)行回訪，再次確認(rèn)了李先生知曉這個(gè)條款，并且有保存錄音。

之后李先生因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間熬夜加班，在家里面就突然去世，醫(yī)院診斷是“急性心肌梗死引發(fā)的猝死”，而且李先生生前有冠心病病史，未提前告知。

法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司已充分履行提示說(shuō)明義務(wù)，李先生未如實(shí)告知基礎(chǔ)病史，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是“猝死拒賠”，為什么結(jié)果差這么多？

關(guān)鍵就在于“保險(xiǎn)公司是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)”，以及“投保人有無(wú)如實(shí)告知”。

張先生案體現(xiàn)的是"條款未提示、無(wú)基礎(chǔ)病史"，而李先生案則是"條款已提示、未告知病史"。這兩個(gè)案例共同揭示了保險(xiǎn)法的核心原則：權(quán)利義務(wù)對(duì)等。法律既會(huì)因保險(xiǎn)公司未履行提示義務(wù)而保護(hù)投保人，也會(huì)對(duì)投保人故意隱瞞病史的行為進(jìn)行約束，關(guān)鍵就在于審查各方是否盡到了應(yīng)盡的法定義務(wù)。

結(jié)語(yǔ)

意外險(xiǎn)的陷阱往往具有隱蔽性：難點(diǎn)不在于理解"意外"概念，而在于業(yè)務(wù)員未如實(shí)說(shuō)明；不在于免責(zé)條款缺失，而在于其未被充分提示。張先生家屬的案例警示我們，投保時(shí)的一時(shí)省心，可能導(dǎo)致理賠時(shí)的追悔莫及。保險(xiǎn)的價(jià)值能否實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵取決于能否識(shí)別這些隱性風(fēng)險(xiǎn)。

如果你在買(mǎi)意外險(xiǎn)時(shí)擔(dān)心踩到坑里，不清楚如何查看“意外定義”和“免責(zé)條款”；或者遇到“猝死不賠” “運(yùn)動(dòng)受傷不賠”這種被拒賠的情況，不知道該怎么反駁；拿著保單都弄不清是否有“隱藏的坑”，別慌，何帆律師可以幫你剖析保單里的那些“坑點(diǎn)”，判斷免責(zé)條款到底會(huì)不會(huì)生效；教你怎樣去收集“條款未提示” “事故屬意外”的證據(jù)比如投保記錄、醫(yī)療證明等；還能陪你與保險(xiǎn)公司溝通，用法律邏輯來(lái)拆解他們的“拒賠理由”。

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