濱州市人民醫院“AI健康管家”上線 從院內到居家 打造“全病程管理”新范式

術后哪天能下地？藥品怎么吃？飲食有哪些需要注意？藥品忘服怎么辦？這些困擾患者的常見問題在濱州有了專業解答。為實現患者從出院、居家到復診的全周期健康管理，提升治療效果與康復質量，進一步改善醫療服務體驗，濱州市人民醫院積極響應國家及山東省衛健委政策要求，率先將人工智能技術深度融入醫療服務全流程，于近日正式上線“AI+全程患者管理中心”。系統利用大模型技術，通過線上線下結合、多團隊協同共管的方式，整合多學科資源，依托智能化管理平臺，實現從院內到居家的無縫銜接。

全周期健康管理閉環：出院不離管理 離院不離服務

為更好地滿足患者全生命周期的健康管理需求，醫院整合資源正式成立全程患者管理中心，該中心依托先進的人工智能平臺和認知大模型技術實現患者數據的自動采集、智能分析與實時預警，從而及早識別風險、實施精準干預。

醫院全面推行以個案管理師為主導的全病程管理模式，在個案管理師的協同下，醫院將打破科室壁壘，整合多學科資源，為患者提供兼具精準醫療與人文關懷的個性化健康管理方案，為患者的健康管理提供了強有力的支持。

平臺結合規范的疾病管理路徑，由專業人員（醫生、護士、健康管理師）組成的疾病管理團隊，為患者制定個性化的康復計劃，包含患者建檔、專病隨訪、患者咨詢、重點關注事項管理、護理提示、復查提醒、用藥指導、飲食建議、運動指導、病情評估、結果跟進、風險預警管理、健康宣教等，在院外開展患者疾病管理，打造院外“隨身醫生”，顯著提高患者疾病管理的依從性、健康知識的知曉率和及時復診率，以最短時間、最佳質量、最少耗費，達到最優效果。實現患者“出院不離管理、離院不離服務”的目標，讓優質醫療資源惠及更多群眾。

個性化全病程服務：從精準方案到智能隨訪

個性化服務是全病程患者管理一體化平臺的一大特色。借助該平臺，醫院為每位患者制定專屬康復計劃，涵蓋飲食、運動、用藥等各個方面，內容科學細致。

同時，平臺提供在線健康咨詢服務，由專業醫生及時解答患者疑問；通過智能隨訪功能，定期收集患者康復信息，為調整治療方案提供數據支撐；遠程體征監測功能使患者在家即可完成身體指標檢測，相關數據實時傳輸至醫生端，便于及時發現病情變化并采取干預措施。

通過全病程、全方位、全周期的個案管理服務，不僅滿足了患者多層次、個性化的健康需求，讓患者享受到管家式的醫療服務，對促進患者康復、改善生活質量起到了顯著成效。

濱州市人民醫院將以全程患者管理中心建設為契機，推動醫療質量、效率與人文關懷的三重提升，將“AI健康管家”融入日常診療與家庭醫生服務中，重點面向慢性病及老年患者群體推廣該平臺，并組織醫務人員開展專項培訓，確保智慧健康服務在醫院及醫聯體基層單位扎實落地，真正惠及每一位有需要的患者。

記者 王慧慧 通訊員 趙巖 郭慶花