基金清算加速背后：醫保改革如何賦能醫院精細化管理？

近日，國家醫保局發布了《關于印發醫保基金清算提質增效三年行動計劃的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》明確在2028年3月底前完成2027年的全年醫保基金清算，“清算資金占年度醫保基金撥付的3%左右，推進季度清算等創新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫費用清算周期。”

自從2024年以來，醫療服務市場增速出現了明顯放緩。2024年，三級醫院的住院人次增速下降到10%以下，為8.57%，這是自2016年以來的最低增速（2020年和2022年除外）。但如果與其他各層級醫療機構相比，三級醫院的住院人次是唯一正向增長的。二級醫院的住院人次增速是-3.07%，一級醫院是-3.85%，基層是-0.11%。而門診也是類似的趨勢，三級醫院的門診人次的增速保持了9.13%的增速，但一二級醫院的增速全部是0，只有基層還保持了7.09%的增速。

面對增速大幅放緩，醫療機構普遍面臨可持續發展的挑戰，原先大干快上的粗放式發展難以為繼，不得不進行轉型。但轉型不是一蹴而就的，需要一定的時間做緩沖，醫保基金的預付和清算加速都是為了幫助醫院面對挑戰的有效工具。

雖然醫保基金在2024年底開始了基金預付的模式，大幅降低了原先3-6個月的結算周期，緩解了醫院的現金流壓力。但是，2024年以來，部分地區的醫保基金年度清算面臨一定程度的延遲，主要的原因是地方財政壓力和醫保政策銜接較慢導致的。由于基金年度清算久拖不決，醫療機構的運營壓力持續加大。自從2025年以來，國家醫保局開始加快對各地醫保的清算進程，雖然醫院在部分項目上面臨打折支付的壓力，但畢竟在年度清算后，現金流壓力得到了明顯緩解。

從《通知》來看，國家醫保局設置了三年過渡期，2026年3月底之前只要求“清算資金占基金撥付的比例調整到5%左右”，2027年的“清算資金占基金撥付的比例調整到3%-5%。”從中可以看出，逐步降低清算資金占比，盡量讓醫療機構能在年底清算前獲得更多結算資金。

除了壓縮清算資金占比，季度清算是醫保局力推的模式，在發布《通知》的同日，國家醫保局發布了宿遷的案例。該案例明確了季度清算的好處，除了加快醫保資金撥付，更關鍵的是幫助醫院從“被動應付”到“主動管理”的轉變。由于可以每個季度獲得醫保基金清算，醫院會有效計算盲目擴大服務量帶來的可能損失，精細化管理程度也提高了。季度清算的成效還是很值得關注的：“2023年至2025年1-9月，宿遷居民醫保統籌支出項目發生額增幅從6.22%降至-10.43%，而居民本地住院償付率從2024年上半年的72%穩步上升至2025年三季度的91.02%。”

不過，除了季度清算，大病保險和異地就醫費用在某些地區占比很高，逐步將其納入也是非常重要的，根據國家醫保局的2023統計公報，居民醫保的異地就醫人次占比已經超過50%。如何有效推動異地就醫的清算將是醫保的下一個發力點。

《通知》的核心是醫保基金清算的流程：方案、數據、考核、核算和撥付五個環節。雖然表面看來，清算的難點是在考核和核算時遇到的挑戰，但核心還是總額預算和清算規則的制定這兩點上要有前瞻性，各地醫保局需要準確預測每年的醫保收入，根據收入來確定各項支出。

首先，在總額預算上，《通知》強調“要強化總額預算編制和執行，做好門診和住院、本地和異地、相關支付方式的預算分配，將清算資金額度配置在規定區間。”這意味著在一個統籌區內如何調節不同類別的總額很關鍵，尤其是隨著DRG/DIP的執行，區域總額推出后，點值大幅貶值對年終清算帶來了一定的壓力。而異地就醫增長的勢頭一直較高，異地就醫流出地區的資金清算面臨明顯的挑戰，省級統籌雖然能化解這一問題，但跨省就醫仍是一個較大的制約。

其次，清算規則的制定關鍵來自“按病種付費的分組、核心要素（如權重、分值、費率、點值）、支付標準”，由于DRG/DIP的分組和核心要素每兩年調整一次，清算規則也需要跟進調整。另外，集采和國談藥品規則的改變，門診改革的深入，都將對門診清算規則的制定形成影響。

最后，績效考核是和金額核算緊密相連。“要建立完善綜合考核指標體系，體現支付方式改革落實、支付配套機制實施、藥品耗材集采執行等情況的部分指標合理分配到平時，注重日常考核與年度考核相結合，定量考核與定性考核相結合，線上考核與線下考核相結合”。綜合考核體系受到清算規則的制約，雖然考核較為嚴格，但從《通知》來看，醫保希望將考核分攤到平時，以減緩醫院在年底清算的時候面臨的巨大壓力，“將清算對醫藥機構的影響均衡到全年，合理引導支付預期，穩步調節基金平衡”。

當然，《通知》也明確了“發揮清算資金的杠桿作用，體現“結余留用、合理超支分擔’的激勵約束機制”。雖然當前醫保清算一直采用結余留用、合理超支分擔，但受到總額變動和清算規則變更不及時的壓力，推行這一激勵約束機制存在一定的模糊空間。因此，隨著清算規則明確，績效考核如果能向季度模式過渡，金額核算和撥付將引導醫院發展精細化管理模式，有效應對監管和市場帶來的雙重挑戰。

總體來看，未來無論是私立還是公立醫院，都將面臨整體性的壓力，醫保基金加快清算只能是緩解而無法解決醫院自身的問題。不過，如果醫保清算能發揮指揮棒的作用，有助于醫院對自身進行持續的改革，最終拋棄粗放發展模式。

原標題：醫保基金加快清算將推動醫院拋棄粗放模式

來源 | 村夫日記 Latitude Health

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

熱點文章