傷寒論解讀第73條（深入淺出講傷寒）

73. 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

白話解讀：

本條承接上兩條，以“渴”與“不渴”為辨證關鍵，清晰地區分了水飲內停的不同部位（病位），并給出了相應的治法。它展示了《傷寒論》“同病異治”（同為傷寒汗后水飲為患，因病位不同而治法迥異）的精妙思維。

條文剖析與病機闡釋

1. 共同背景與核心矛盾

• 背景均為“傷寒，汗出”，意味著在表受邪，人體津液代謝的常態（出汗與小便根據環境互為調節）已被打破。
• 核心矛盾在于“水飲內停”，而非傳變為陽明熱盛（陽明熱證也會“汗出而渴”，但必伴高熱、煩渴、尿赤、脈洪大，當用白虎湯。此處直接出五苓散，排除了熱證）。

1. 鑒別要點：“渴”與“不渴”的深意

• 病機：水飲主要停聚于中焦（胃脘），胃陽受遏，水氣不化。
• 癥狀分析：水停中焦，未嚴重影響到下焦膀胱的氣化和全身津液的上承通路，口中尚有津液濡潤，因此“不渴”。其突出表現是胃脘部有振水聲、或悸動、或脹滿。
• 關鍵體征：條文雖未明言，但結合茯苓甘草湯方證，常以“心下悸”（胃脘部跳動感）或“不渴”為其特征。
• 病機：水飲主要停蓄于下焦（膀胱），氣化功能嚴重障礙。
• 癥狀分析：膀胱氣化失司，一則水液無法正常排出（應有小便不利），二則水液不能蒸騰上承為津液以潤口舌，因此出現“下濕而上燥”的矛盾局面——下面水停，上面卻口渴。此渴為“真濕假燥”，是津液分布失調所致。
• 脈證推測：除口渴、小便不利外，可能伴有苔白滑、脈浮或弦。
• 汗出而渴者，五苓散主之
• 汗出而不渴者，茯苓甘草湯主之

方劑解析與治法對比

1. 五苓散

• 作用靶點：主攻下焦，恢復膀胱氣化，通利三焦水道。
• 方義：桂枝溫陽化氣，白術、茯苓健脾制水，澤瀉、豬苓導水下出。其作用趨勢是“引水下行，化氣行水”，解決下焦停水、津不上承的問題。

1. 茯苓甘草湯

• 作用靶點：主攻中焦，溫通胃陽，散化水飲。
• 方義：本方為苓桂劑的變方，由茯苓、桂枝、甘草、生姜組成。其重用生姜三兩（而非茯苓或桂枝），意義深遠。生姜性溫，功擅溫胃散飲，宣散水氣。合桂枝通陽，茯苓利水，甘草和中。全方作用趨勢是“溫中化飲，水氣同散”，通過振奮中焦陽氣，使停聚胃中的水飲得以溫化、宣散。

臨床思維總結與升華

對比項

五苓散證

茯苓甘草湯證

核心病機

下焦（膀胱）氣化失職，水蓄于下

中焦（胃）陽郁不宣，水停于中

辨證眼目

(因水不上承)

不渴

(津尚能上達)

關鍵癥狀

小便不利 (下竅不通)

心下悸/痞滿 (中焦停阻)

水飲狀態

水停下焦，欲行不暢

水停中焦，欲散不散

治法趨勢

化氣行水，導下利出

溫胃化飲，宣散和中

方藥焦點

澤瀉、豬苓（利下）

生姜（溫散）

結論：
第73條是一條極其精煉的辨證分型與鑒別診斷條文。它教導我們：

1. 抓主癥，辨病位：在面對“傷寒汗后水飲為患”這一大類病證時，“渴”與“不渴”是區分水停下焦（五苓散證）與水停中焦（茯苓甘草湯證）的關鍵鑒別點
2. 治法隨病位而變：病位在下，治以通利下行（五苓散）；病位在中，治以溫散和中（茯苓甘草湯）。這體現了“治水飲，當分三焦”的基本原則。
3. 理解方劑核心：茯苓甘草湯中重用生姜，點明了其治療中焦停水、以“溫散”為主的立方宗旨，與五苓散以“滲利”為主的治法形成鮮明對比。

本條與第71、72條一起，構成了一個完整的“水液代謝失常”證治體系，從單一的下焦蓄水（五苓散主證），擴展到需與中焦停水（茯苓甘草湯證）進行鑒別，展現了張仲景對水飲病認識的深度與臨床辨治的細膩。