傷寒論解讀第74條（深入淺出講傷寒）

74. 中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

白話解讀：

本條論述了水飲內停證中一個特殊而典型的類型——“水逆證”。它展現了當水飲停蓄較重，影響全身氣機時，會出現一組看似矛盾且較重的癥狀，但核心病機與治法仍一以貫之。

條文剖析與病機闡釋

1. 病情演變

• “中風發熱，六七日不解”：病起于外感（表證），但遷延多日未愈，提示邪氣未解，并有內傳入里、影響臟腑功能的趨勢。
• “有表里證”：明確點出當前為表里同病的復雜狀態。

1. “表里證”的具體內涵

• ：水飲內停，阻礙氣機，郁而化熱，擾及心神。
• 渴欲飲水：此“渴”為重度口渴。根源在于下焦膀胱氣化失職，津液無法正常蒸騰上承于口舌，身體發出強烈的“缺水”信號。
• 水入則吐（水逆）：這是本證的特征性表現。由于下焦水飲停蓄過重，氣機嚴重壅滯，形成了“下竅（小便）不通，上竅（胃）格拒”的狀態。新飲入之水非但不能被運化吸收以解渴，反而因中下焦氣化通路閉塞，無路可去，立即觸發胃氣上逆，隨即吐出。此即“水逆”——水液代謝逆亂，飲入即吐。
• 表證：發熱、惡風、汗出、脈浮等太陽表證未解。
• 里證：此處的里證，非陽明腑實或熱結，而是“水飲內停，氣化嚴重障礙”所致。具體表現為：

1. 病機核心：其根本仍在于“下焦（膀胱）氣化失司，水飲內蓄”，且程度較前幾條所述之“小便不利”、“煩渴”更為深重。水飲不僅停蓄，更嚴重阻礙了全身（尤其是中下焦）的氣機升降，導致“口渴欲飲”與“水入則吐”這一對矛盾癥狀同時出現。

鑒別與深化理解

1. 關于“小便不利”：本條未提小便情況，正是仲景筆法的高明之處。水逆證的核心矛盾是“氣化停”而非單純的“水不出”。當氣機壅滯嚴重時，小便或為不利，或因氣化紊亂而表現不一（正如用戶所引真武湯證亦有“小便自利”者）。因此，不可執著于“小便不利”一癥，而應抓住“氣化失常致水液代謝全面逆亂”這個病機本質。
2. “渴”與“嘔”的辯證關系：通常水飲內停，津液尚能上布，故“不渴”（如73條茯苓甘草湯證）。但若水停下焦，阻遏氣機，導致津液完全不能上承，則會出現“因停水而致渴”真濕假燥之象。且這種渴，飲水不能解，反而因加重中焦負擔而誘發嘔吐。這與《金匱要略》所言“嘔家本渴，渴者為欲解”（痰飲嘔吐后，飲邪隨吐而去，氣機得通，故渴）的病機截然相反，故特名“水逆”。

治法方藥與臨床思維

主方：五苓散

• 為何仍是五苓散？因為病機根源未變——下焦膀胱氣化失職。水逆證的所有復雜表現（表熱、心煩、大渴、吐水），都是這個根本病機衍生出的“標象”。
• 五苓散的作用：本方并非單純止嘔或止渴，而是通過“化氣行水”，直擊病本。
• 桂枝通陽化氣，恢復氣化動力。
• 白術、茯苓健脾利濕，復建中州運化之軸。
• 澤瀉、豬苓通利水道，為停蓄之水打開出路。
• 治療效果：一旦膀胱氣化恢復，則：

1. 水液得以正常蒸騰上承 →渴止
2. 三焦水道通利，水飲下輸膀胱 →小便得通，蓄水得去。
3. 中焦氣機壅滯解除，胃氣和降 →嘔停
4. 表邪隨氣化暢通、微微汗出而解 →熱退煩除

總結：水飲證治體系的完善

條文

核心表現

病機側重

71條

消渴 + 小便不利 + 微熱

下焦蓄水，氣化初停

確立基本證型

72條

煩渴 +（小便不利/頻數）

氣化失司，津液不布

深化病機，強調“功能紊亂”

73條

（五苓散） vs不渴（茯苓甘草湯）

鑒別水停下焦與水停中焦

辨病位，立治法

74條

渴欲飲水，水入則吐（水逆）

下焦蓄水重型，氣機逆亂

展示嚴重氣化障礙的復雜表現

核心結論：
第74條“水逆證”是五苓散證的嚴重階段或典型綜合表現。它告訴我們：

1. 抓病機本質：面對“表證未解兼見口渴、嘔吐”的復雜情況，需洞察其根本在于下焦氣化停蓄所致的水液代謝逆亂（水逆），而非單純的胃熱或食積。
2. 理解方證對應：五苓散治療的是一組以“氣化失常”為核心的證候群，癥狀可表現為小便異常、口渴、嘔吐、眩暈、煩熱等，只要病機相同，皆可異病同治。
3. 體會“治病求本”：五苓散不直接止吐，也不直接生津，而是通過恢復膀胱與三焦的氣化功能，使人體水液循環自愈，諸癥自消。這深刻體現了中醫“執簡馭繁”、“治病求本”的頂級思維。