血糖不過高就安全？糖尿病的5種亞型里，這種最會藏禍根

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血糖不高非無憂，亞型糖尿病藏風險。

撰文：十元

在生活中，不少人發現血糖略高時，常抱有僥幸心理：“又不是真的得了糖尿病，犯不著特意忌口或干預。”這種對輕度血糖異常的松懈態度相當普遍，而《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》近期刊發的一項瑞典重磅研究[1]（圖1），通過隨訪近2萬人、持續14年的追蹤，恰恰給這種心態敲響了警鐘。研究道出關鍵真相：僅靠糖化血紅蛋白（HbA1c）這一項指標判斷糖尿病風險，很可能錯失預防致命并發癥的黃金時機。

圖1：研究發表在《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》期刊

研究設計：14年追蹤近2萬患者的前瞻性觀察

該研究采用前瞻性隊列研究設計，在瑞典實施了長達14年的系統性追蹤（All New Diabetics in Scania，ANDIS）。研究團隊分兩個階段開展篩查：2008~2016年的ANDIS1階段與2016~2022年的ANDIS2階段，共篩查了25590名新診斷糖尿病患者，研究納入了年滿18歲、確診糖尿病后1年內完成研究注冊、具備完整聚類變量數據的患者；排除了18歲以下、患有胰腺炎及臨床測量數據不全的患者。最終，19076名符合標準的患者進入研究隊列。

在分組方式上，研究團隊依據既往研究成果，將患者劃分為5種糖尿病亞型，分別是嚴重自身免疫性糖尿病（SAID）、嚴重胰島素缺乏性糖尿病（SIDD）、嚴重胰島素抵抗性糖尿病（SIRD）、輕度肥胖相關性糖尿病（MOD）以及輕度年齡相關性糖尿病（MARD）。結局指標涵蓋多項并發癥：包括慢性腎臟病（CKD） 3a/3b期、微量/大量白蛋白尿、腎衰竭、脂肪性肝病、周圍血管疾病、心肌梗死、心力衰竭、房顫、卒中、高血壓、視網膜病變，以及全因死亡率和心血管死亡率。統計分析采用Fine-Gray競爭風險模型計算事件發生率，所有分析過程均校正了年齡和性別因素，統計學顯著性檢驗的判定標準設定為p<0.01。

核心發現：各亞型預后差異懸殊，SIRD風險最突出

研究顯示，5種糖尿病亞型的長期結局存在差異，其中SIRD的風險特征最為突出，且極易被傳統評估方式忽視。研究團隊通過對ANDIS1與ANDIS2兩個階段聯合隊列的深入分析，結合合并癥患病率及各亞型降糖藥物累積使用情況等核心數據，為這一結論提供了堅實支撐。

SIRD組呈現出“早期風險累積”的特點。在確診糖尿病之前，該組3348名患者中已存在多項高發合并癥：69.8%合并高血壓，44.4%存在血脂異常，10.9%出現腎臟損害，30.6%患有心血管疾病，1.1%被診斷為脂肪性肝病，這些合并癥的患病率均明顯高于其他四個亞型。風險量化分析結果顯示，SIRD組的腎衰竭風險在診斷前為MARD組的4.53倍，即便確診后仍維持在3.41倍；其脂肪性肝病風險也比MARD組高出3.29倍（圖2）。這一結果打破了“血糖越高，并發癥風險越高”的傳統認知，揭示了胰島素抵抗在并發癥發生發展中的核心驅動作用。

圖2：按亞組劃分的微血管疾病和肝臟疾病的未校正累積發病率

其他亞型也展現出獨特的風險特點：SIDD以微血管并發癥為主要風險點，確診后1年視網膜病變患病率即達7.6%，是其他亞型的2倍，隨訪期間增殖性視網膜病變風險為MARD組的5.56倍；神經病變風險方面，SAID最高（HR=2.58），SIDD組緊隨其后（HR=2.13）。

心血管結局上，SIRD組高風險特征明顯：確診時心肌梗死（11.1%）、心力衰竭（12.2%）患病率均居5種糖尿病亞型的首位；隨訪期間，其心肌梗死、心力衰竭、房顫風險較MARD組分別升高51%、55%、32%（圖3）。而SIDD組呈“后期累積爆發”特征：確診時心肌梗死風險低于MARD組（OR=0.45），隨訪中升至1.44倍，提示長期高血糖的累積損害；反觀SIRD，其心血管病變在確診前已啟動。

圖3：按亞組劃分的大血管疾病未校正累積發病率

死亡率數據進一步凸顯了部分亞型的致命性。SIDD、SIRD和MOD組的全因死亡風險分別比MARD組高52%、46%和41%，其中SIRD組的心血管死亡風險達MARD組的1.73倍，在所有亞型中位居第一（圖4）。

圖4：按亞組劃分的未校正死亡率

研究價值：推動糖尿病診療向精準化轉型

本研究首次在大樣本群體中證實了基于病理生理機制的糖尿病亞型分類，具備獨立的預后評估潛在價值，也揭示了傳統糖尿病診療體系中可能存在的關鍵優化空間——該體系對血糖控制的關注度相對較高，而對胰島素抵抗等病理生理核心驅動力的重視程度有待提升。從SIRD組的情況來看，這一分類方式的意義尤為明顯：不少患者在血糖達到傳統糖尿病診斷標準前，可能已因持續的胰島素抵抗出現了不可逆的器官損害。值得關注的是，該研究為糖尿病精準醫學的發展提供了有力的高級別證據支持，有助于推動診療模式從“以血糖數值為核心”向“以病理機制為導向”逐步轉變，進而有望助力可能被現行診療體系覆蓋不足的高危人群，得到更及時的干預。

這項研究為臨床醫生及患者明確了全新的診療原則：新診斷糖尿病患者需優先檢測空腹C肽或胰島素水平，通過這類檢測精準評估患者的胰島素抵抗程度。對于具有SIRD特征的人群，這類人群通常表現為腹型肥胖、合并高血壓或血脂異常，且血糖僅呈輕度升高，即便其糖化血紅蛋白水平尚未達到糖尿病診斷標準，也需被界定為心血管疾病和腎病的高危人群，應盡早選用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等兼具器官保護作用的藥物。這一原則明確提示，糖尿病診療的干預起點需進一步前移，預防工作應更早落地執行。

結語

本研究為糖尿病的認知與診療帶來了重要啟示。研究明確，糖尿病并非僅以血糖異常為單一特征，5種亞型預后差異顯著，尤以SIRD風險最高——確診前已累積器官損害，卻易被傳統僅依賴HbA1c的評估遺漏。這一發現也揭示了傳統診療中可能存在的重血糖、輕病理機制的優化空間，為行業向精準分型、靶向干預的方向轉型提供了重要助力。具體而言，新診斷者需檢測C肽等指標評估抵抗程度，SIRD高危人群即便血糖未達標也需盡早啟動器官保護治療。對臨床而言，這是優化診療方案的依據；對公眾而言，這打破血糖不高就無憂的誤區。未來，普及精準分型、探究病理機制，才能實現“早發現”、“早干預”，讓“預防為主”的理念落地。

參考文獻：

[1] Asplund O, et al. 2025 Nov 14:S2213-8587(25)00283-9.

責任編輯丨蕾蕾

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