一個(gè)女嬰之死與一個(gè)系統(tǒng)的失靈

文 | 難得君

2025年冬至前后，一個(gè)名叫小洛熙的五個(gè)月大女嬰，離開了這個(gè)世界。

她的死，最初被歸因于“嚴(yán)重的醫(yī)療意外”。

官方調(diào)查很快給出了結(jié)論，處理了相關(guān)人員。如果事情到此為止，這或許只是醫(yī)療悲劇記錄中又一個(gè)令人嘆息的案例，很快就會(huì)被海量的信息淹沒。

但是，一份獨(dú)立尸檢報(bào)告的出現(xiàn)，讓整件事的性質(zhì)發(fā)生了根本性的改變。它像一把冰冷的手術(shù)刀，不僅剖開了孩子幼小的身體，更剖開了一層我們不愿直視的現(xiàn)實(shí)。

▌這件事，得從頭說。

小洛熙是個(gè)早產(chǎn)兒，檢查發(fā)現(xiàn)心臟有房間隔缺損，就是心臟上有個(gè)小洞。在寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，醫(yī)生告訴她的父母，這個(gè)洞需要手術(shù)。

醫(yī)生當(dāng)時(shí)的描述是，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低，屬于“入門級(jí)”的微創(chuàng)手術(shù)，很成熟，兩三個(gè)小時(shí)就能完成。

醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，有手術(shù)指征，現(xiàn)在做，是為了避免將來可能影響發(fā)育的更嚴(yán)重后果。

對(duì)于一個(gè)普通家庭，面對(duì)專業(yè)醫(yī)生的篤定建議，除了信任，幾乎沒有第二種選擇。他們簽了字，把孩子送進(jìn)了手術(shù)室。

接下來，是長(zhǎng)達(dá)九個(gè)小時(shí)的煎熬。原定兩三個(gè)小時(shí)的手術(shù)，門遲遲沒有打開。父母在外面問了四次，得不到清楚回答。九小時(shí)后，孩子被推出來，渾身插管，臉色紫黑。醫(yī)護(hù)人員告訴這對(duì)幾乎崩潰的父母：“手術(shù)很成功。”

孩子被送進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，再也沒有出來。

悲痛還沒過去，更殘酷的真相碎片，一點(diǎn)一點(diǎn)砸了過來。父母從其他渠道得知，手術(shù)中發(fā)生了心臟大出血，血管被縫錯(cuò)了，胸腔被重新打開搶救。

這些驚心動(dòng)魄的過程，在當(dāng)時(shí)，他們完全不知情。

然后，他們看到了病歷上無法解釋的記錄：孩子死亡通知書的時(shí)間是晚上10點(diǎn)03分，但病歷上，10點(diǎn)20分卻寫著“生命體征平穩(wěn)”。

他們要求查看手術(shù)室的監(jiān)控錄像，醫(yī)院的答復(fù)是：監(jiān)控沒有存儲(chǔ)功能，看不了。

事情鬧大了。當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委介入調(diào)查，處理結(jié)果很快公布：主刀醫(yī)生、麻醉科負(fù)責(zé)人被免職，分管副院長(zhǎng)被撤職，院長(zhǎng)記大過，黨委書記受警告。

官方調(diào)查承認(rèn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、操作存在過失、突發(fā)情況告知不及時(shí)、術(shù)后監(jiān)護(hù)處置存在缺陷”等問題。

看起來，處理得很迅速，很嚴(yán)厲。如果只是技術(shù)失誤和溝通不暢，這個(gè)處理似乎可以給公眾一個(gè)交代。

但那份劉良法醫(yī)獨(dú)立的尸檢報(bào)告，讓所有“如果”都站不住腳了。

報(bào)告里有兩組關(guān)鍵數(shù)據(jù)，冰冷，但直指核心。

醫(yī)院后來曾發(fā)過一個(gè)說明，試圖解釋這個(gè)差異，說尸檢時(shí)心臟不跳了，和生前狀態(tài)不同。但這個(gè)說明很快又被刪除了。這一刪，在很多人看來，就是心虛。

第二組數(shù)據(jù)，關(guān)于手術(shù)本身。報(bào)告指出：手術(shù)留下的右側(cè)肋間6.5厘米創(chuàng)口沒有縫合；心包上5.0厘米的切口沒有縫合；心臟里還殘留著一塊1.4厘米乘0.5厘米的心包補(bǔ)片。同時(shí)，手術(shù)從微創(chuàng)轉(zhuǎn)為了開胸，又進(jìn)行了二次開胸，這些都沒有告知家屬；術(shù)中輸血量幾乎達(dá)到了患兒全身血量的近一倍，也隱瞞了。

這些已經(jīng)不是“溝通不足”或“技術(shù)瑕疵”能解釋的了。沒縫合的創(chuàng)口，殘留的異物，這違背了外科手術(shù)最基本的原則。

而如此重大的手術(shù)方案變更和術(shù)中危情，對(duì)家屬只字不提，這侵犯了最基本的知情權(quán)。

更讓人后背發(fā)涼的是，有公開舉報(bào)顯示，就在半年前，2025年6月，同一位主刀的陳醫(yī)生，為另一名13個(gè)月大的嬰兒做類似手術(shù)，同樣以孩子死亡告終。過程同樣漫長(zhǎng)，同樣隱瞞了二次開胸。

一次，或許是意外。短短半年內(nèi)，用幾乎同樣的方式，導(dǎo)致兩個(gè)嬰幼兒死亡，這還能用“意外”或“偶然失誤”來解釋嗎？

把所有碎片拼在一起：一個(gè)可能存在爭(zhēng)議的手術(shù)指征，一臺(tái)嚴(yán)重失控、錯(cuò)誤百出的手術(shù)，一份自相矛盾的病歷，一個(gè)“恰好”沒有存儲(chǔ)的監(jiān)控，一位有類似不良記錄的醫(yī)生，以及事后那種試圖解釋又匆忙刪除、最后陷入沉默的應(yīng)對(duì)方式。

我們看到的，不再僅僅是一個(gè)醫(yī)生的失手。我們看到的是一個(gè)系統(tǒng)，一套流程，從評(píng)估到操作，從記錄到告知，全面、連環(huán)地失效了。

▌從制度上看，這是一次系統(tǒng)的潰敗。

首先，是醫(yī)療決策審核制度的形同虛設(shè)。

一個(gè)五個(gè)月大嬰兒的非急診心臟手術(shù)，其指征的把握應(yīng)該是極其審慎的。3毫米和1厘米的差異，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療流程里，應(yīng)該經(jīng)過不同醫(yī)生的交叉核對(duì)，甚至科室討論。

但從結(jié)果看，這個(gè)可能被夸大的指征，毫無阻礙地變成了手術(shù)臺(tái)上的現(xiàn)實(shí)。我們的制度，為什么沒能攔住這個(gè)可能本不該發(fā)生的手術(shù)？

其次，是手術(shù)安全核查和監(jiān)控制度的徹底失靈。

手術(shù)中變更方案需要再次知情同意，這是鐵律。但在這里，微創(chuàng)轉(zhuǎn)開胸，開胸了又再開一次，家屬全然不知。

手術(shù)室的監(jiān)控，在關(guān)鍵時(shí)刻“沒有存儲(chǔ)”。病歷記錄可以出現(xiàn)死亡后“生命體征平穩(wěn)”這樣的低級(jí)錯(cuò)誤。

這些制度設(shè)計(jì)本是為了保障安全、追溯責(zé)任的最后防線，在這里卻全部破防。它們不是偶然失效，而是在需要它們的時(shí)候，被發(fā)現(xiàn)根本不存在或者可以被隨意繞過。

最后，是事后追責(zé)和行業(yè)監(jiān)督制度的無力。

那位陳醫(yī)生半年前就有幾乎一模一樣的致命事故，他為什么還能站在手術(shù)臺(tái)上，主刀另一個(gè)嬰兒的心臟手術(shù)？醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的警示、學(xué)習(xí)、監(jiān)督機(jī)制在哪里？

我們對(duì)醫(yī)生的授權(quán)，是否過于依賴其個(gè)人，而缺乏對(duì)其歷史行為和持續(xù)能力的透明化、硬性約束？直到出了人命，輿論沸騰，行政處分才迅速落下。

但這種“媒體治國(guó)”式的糾錯(cuò)，成本太高，也太隨機(jī)了。它無法構(gòu)建起預(yù)防下一次悲劇的系統(tǒng)性屏障。

▌從人性上看，這是一次職業(yè)倫理的滑坡。

醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，被賦予了極高的信任和裁量權(quán)。這份權(quán)力的背面，是“如臨深淵，如履薄冰”的謹(jǐn)慎，是對(duì)生命最基本的敬畏。

但在小洛熙的事件中，我們看不到這種敬畏。

我們看到的是對(duì)專業(yè)的傲慢或漠視。也許在醫(yī)生看來，3毫米和1厘米的差別“差不多”，反正都是要手術(shù)的。

也許他們認(rèn)為，手術(shù)中的意外和變更，告知家屬除了增加麻煩和糾紛，于事無補(bǔ)。

也許他們覺得，病歷記錄只是個(gè)形式，事后補(bǔ)一補(bǔ)、改一改沒關(guān)系。這種心態(tài)，是把活生生的人，簡(jiǎn)化成了需要處理的“病例”；是把一個(gè)家庭的全部寄托，當(dāng)成了可以按流程操作的“項(xiàng)目”。

我們看到的是對(duì)責(zé)任的逃避和集體的沉默。從主刀醫(yī)生到手術(shù)團(tuán)隊(duì)，從科室到醫(yī)院管理層，在問題發(fā)生后，第一反應(yīng)不是坦誠(chéng)面對(duì)，而是用“手術(shù)成功”的謊言安撫，用“監(jiān)控沒存”的借口搪塞，用刪帖沉默來應(yīng)對(duì)質(zhì)疑。

在一個(gè)本該以科學(xué)和真實(shí)為基石的地方，謊言和掩飾成了第一選擇。

這不是一個(gè)人的問題，這是一種環(huán)境的污染，一種“不出事就行，出了事就捂”的官僚化生存哲學(xué)，滲透到了救死扶傷的殿堂。

最令人痛心的是對(duì)信任的背叛。

孩子父母那簽下同意書時(shí)的手，是托付性命的手。他們托付的，不僅是醫(yī)生的技術(shù)，更是醫(yī)生的良心。

而這份沉甸甸的信任，在手術(shù)室里被撕碎了，在病歷紙上被涂改了，在“監(jiān)控?zé)o存”的答復(fù)中被徹底辜負(fù)了。

傷害一個(gè)孩子，已經(jīng)足夠殘忍；但更殘忍的，是摧毀其家人乃至社會(huì)對(duì)“白衣天使”那份最基本的、賴以生存的信任。這種信任的崩塌，修補(bǔ)起來，比縫合一個(gè)心臟的傷口，要難上千百倍。

▌最后，關(guān)于春天

小洛熙在這個(gè)世界上，只待了不到兩百天。她經(jīng)歷了夏天，經(jīng)歷了秋天，卻在冬至前后，沒能等到下一個(gè)春天。

她的母親記得，孩子最后的樣子，渾身青紫，眼角掛著一滴沒擦干的淚，小嘴巴還保持著吸吮的動(dòng)作。

她那么小，手術(shù)前后餓了那么久。任何一個(gè)曾將柔軟嬰兒擁入懷中的人，都無法直視這樣的描述。那是一種直抵心肺的寒。

她來過，又走了。帶走了父母半條命，也留下了一連串冰冷的問號(hào)。

這些問號(hào)，不該隨著新聞熱度的退去而消失。它們關(guān)乎：一個(gè)手術(shù)指征的判定，是否需要更審慎的集體決策和倫理審視？

一位醫(yī)生的手術(shù)記錄和過往案例，是否應(yīng)有更透明的內(nèi)部評(píng)估與監(jiān)督？

醫(yī)患之間的溝通，尤其是關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)與意外的溝通，能否有更剛性、更人性化的制度保障？

而面對(duì)質(zhì)疑，系統(tǒng)的第一反應(yīng)，能否不再是沉默、刪帖和切割，而是坦誠(chéng)、解釋與修復(fù)？

回答這些問題，不是為了推翻整個(gè)醫(yī)療體系。恰恰相反，是為了挽救它。

是為了讓那些每天仍在無數(shù)手術(shù)室里恪盡職守、如履薄冰的絕大多數(shù)醫(yī)生，能夠在一個(gè)更清朗、更互信的環(huán)境下工作。

是為了讓下一個(gè)抱著孩子走進(jìn)醫(yī)院的父親母親，在托付性命時(shí)，那份必要的信任，不至于如此脆弱和忐忑。

小洛熙的家人，還在漫長(zhǎng)的路上。他們用一個(gè)人的悲痛，在撞擊一堵厚重的墻。他們的堅(jiān)持，不僅僅是為了自己再也抱不到的寶貝，也是在為我們所有人，追問一個(gè)更安全的可能。