緊扣腰椎間盤突出主證守病機，辨證施治解腰頑疾

腰椎間盤突出之癥，雖痛勢急迫、癥狀紛雜，然中醫(yī)論治始終秉持“治病必求于本”之宗旨。

正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“審其陰陽，以別柔剛”，腰腿劇痛、肢體麻木、活動受限等外顯之癥，無非內(nèi)在病機之外應。

唯有抓住貫穿病程之“主證”，對癥立法，方能直抵病所，避免藥雜方亂、徒勞無功。

一、腰椎間盤突出：主證為綱，病機為要

此癥以“本虛標實、筋骨失衡”為核心病機。本虛多在肝腎虧虛、氣血不足，標實常屬瘀血阻絡(luò)、寒濕痹阻。歷代醫(yī)家論治腰痛、痹證，皆注重主證與病機相應，此正合《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之精義。

1. 主證一：肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)——腰膝酸軟為主，遇勞加重

核心病機： 肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨失濡，髓核失固，易致椎間盤退變突出。主證組合： 腰膝酸軟無力、俯仰受限、勞累后痛甚、下肢隱隱麻木、伴頭暈耳鳴、夜尿頻多、舌淡苔白、脈沉細。《張氏醫(yī)通》有云“腰痛悠悠不止，乏力酸軟者，肝腎虛也”，正是此證寫照。

案例舉隅：

52歲患者，腰痛反復發(fā)作5年，近半年左腿麻木，久坐久行后痛甚， MRI示L4/L5椎間盤突出。此前多服活血止痛之品，暫緩而復痛。余抓住其腰膝酸軟、遇勞加重、脈沉細之主證，辨為“肝腎虧虛，筋骨不榮”，以熟地、山萸肉為君（滋補肝腎、填精充髓），杜仲、桑寄生為臣（強腰脊、健筋骨），當歸、牛膝為佐（養(yǎng)血活血、引藥下行），茯苓、炙甘草為使（健脾滲濕、調(diào)和諸藥）。調(diào)治月余，腰力漸復，麻木減輕，可日常慢行——此即主證得糾，筋骨得養(yǎng)，疼痛自緩。

2. 主證二：瘀血阻絡(luò)，氣血不通——刺痛拒按為主，痛處固定

核心病機： 跌撲勞損或久病入絡(luò)，氣血瘀滯于腰脊，不通則痛，甚則壓迫經(jīng)筋，致腿足麻木。主證組合： 腰痛如刺、痛處固定、夜間尤甚、轉(zhuǎn)側(cè)困難、下肢麻木如觸電、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈弦澀。此類患者常訴“痛如針扎，不敢活動”，若單用溫通或止痛，往往難以根除。

案例舉隅：

45歲患者，因扭傷致腰痛劇烈，放射至右足背，活動受限，CT顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)。初用溫針灸略緩，但刺痛依舊。余據(jù)其痛如針刺、舌暗脈澀之主證，辨為“瘀血阻絡(luò)，氣血痹阻”，以桃仁、紅花為君（活血破瘀、通經(jīng)止痛），川芎、當歸為臣（行氣養(yǎng)血、助通絡(luò)脈），土鱉蟲、乳香為佐（搜剔絡(luò)瘀、消腫定痛），川牛膝為使（引藥下行、直抵病所）。服藥兩周，刺痛大減，可自行翻身——足見緊扣瘀血主證，通絡(luò)活血，方能解其結(jié)、暢其滯。

二、主證辨治的“常與變”：持守病機，靈活化裁

劉渡舟先生曾言“證有主次，方有進退”，腰椎間盤突出之主證亦分常變。常證即典型證候組合，變證則主證未移而兼夾他癥。

如“肝腎虧虛”常證見腰酸乏力，若兼“畏寒肢冷、舌淡胖”（變證屬腎陽虛），則主方加肉桂、附子溫補腎陽；又如“瘀血阻絡(luò)”常證見刺痛固定，若伴“下肢沉重、苔白膩”（變證夾濕），則可佐以獨活、蒼術(shù)化濕通痹。

如此“守主證而調(diào)兼癥”，既不離病機根本，又應對癥狀變化，方顯中醫(yī)辨證之活法。

三、抓主證臨證心法：理明、證熟、序清

數(shù)十年經(jīng)驗所得，抓腰椎間盤突出主證，須循以下三訣：

1. 理明：洞察“筋骨失衡，本虛標實”之機

腰突之痛，表象在經(jīng)絡(luò)瘀阻，根本在肝腎不足或氣血虧虛。辨證時需分清主次：是以虛為主（酸軟乏力、反復發(fā)作），還是以實為主（刺痛劇烈、突發(fā)加重），或虛實交錯。唯有深明此理，方能從紛繁痛苦中提挈主證。

2. 證熟：熟記經(jīng)典中腰痛、痹證之方證

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，此對應肝腎虧虛之腰酸無力；《醫(yī)林改錯》言“痹證有瘀血”，正是刺痛不移之瘀血證眼目。熟讀經(jīng)典，臨證時自能對應有序，方證相應。

3. 序清：四診合參，刪繁就簡

先問疼痛性質(zhì)（酸軟或刺痛）、誘因（勞損或外傷），再察舌脈定虛實寒熱，后參伴隨癥狀（麻木范圍、二便情況）。若見患者既腰痛又伴失眠心煩、舌紅少苔，當抓其“肝腎陰虛”主證，不必困于諸多兼癥。

此外尤須注意：不必悉具——如瘀血證但見刺痛、舌暗即可，不必諸癥俱全；鑒別疑似——下肢麻木可見于氣虛不榮，亦見于濕阻經(jīng)絡(luò)，當以舌脈為憑；靈活配伍——虛證宜補中寓通，實證宜攻不傷正，總以平衡為度。

昔賢謂“執(zhí)一法不如守一方，守一方不如明一證”，腰椎間盤突出之治，亦然。腰腿疼痛無非標象，主證方為病機之鏡。緊扣主證，則肝腎可充、瘀血可化、筋骨得調(diào)，其痛自緩。愿醫(yī)者臨證時心明眼亮，執(zhí)簡馭繁，使患者早日離床履地、重獲從容。

若有辨證疑難或案例交流，歡迎共同探討。下期可續(xù)談“腰突不同病程的調(diào)治策略”，敬請期待！