大數據賦能定點醫藥機構開展自查自糾

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人侵占。國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求強化定點醫藥機構合理規范使用醫?；鸬淖晕夜芾碇黧w責任，要求定點醫藥機構及時開展自查自糾。

一、開展自查自糾的必要性和重要性

隨著我國基金監管體制的不斷完善，組織定點醫藥機構開展自查自糾成為我國基金監管工作中的一項重要內容，引導好定點醫藥機構主動自查自糾，通過自我管理能有效提升醫?；鹗褂靡幏痘健６c醫藥機構通過系統性、規范化的自查自糾行為，將風險防控關口前移，可以提前識別風險，從源頭阻斷違法使用基金問題的發生，避免積少成多。同時，自查自糾過程有助于定點醫藥機構發現內部管理中的薄弱環節，從而加強其內控機制。自查自糾可以從源頭阻斷違法使用基金問題的發生，同時有利于幫助醫院降低其他各種糾紛、事故風險。

二、開展自查自糾的形式多樣化

自查自糾即自我檢查、自我糾正。要及時發現問題，同時要馬上糾正問題，既往錯收要退費、確保以后不再發生。定點醫藥機構開展自查自糾的形式多種多樣：一是日常自查：由醫院醫保部門牽頭，定期組織各臨床以及業務部門開展自查自糾，規范使用醫?；鸬男袨椋?strong>二是負面清單自查：由醫院醫保部門牽頭，梳理分析本醫院數據，核對負面清單及時發現各臨床以及業務部門違規使用醫?；鸬膯栴}，要求其主動糾正并退回醫?；?；三是第三方協助自查：醫院聘請第三方機構開展模擬飛行檢查，全面梳理分析醫保數據，及時發現違規行為，退回醫?；穑?strong>四是智能監管：主動對接智能監管子系統或自建智能監管系統，加強事前提醒，幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的問題，也可以對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。

三、開展自查自糾存在的困難

一是時間緊、數據量大，既往扣費數據難以歸集。近年來，每年醫保部門都會組織定點醫藥機構開展自查自糾工作，定點醫藥機構會把違法使用的醫?；鹜嘶?，每個違法項目背后都涉及大量參保人員的費用明細，大部分醫院沒有一個固定的自查自糾系統，且隨著各項飛行檢查、專項檢查、日常智能審核退費、自查自糾退費的開展，醫院往往積累了大量的已退費數據。因為各口徑下發數據格式不同，既往已退數據的歸集、比對與核減，最終問題的匯總與移交等，成為了檢查的難點。二是醫保政策理解不準。由于醫保政策復雜，醫務人員更注重臨床醫療技術的提高以及為患者服務，對政策理解會存在偏差或理解不準確，導致在自查自糾過程中難以準確判斷自身行為是否違規，影響自查效果。三是缺乏復合型人才助力自查自糾。醫保基金使用自查自糾工作需要懂醫療、醫保、財務、信息化等多方面的專業人才。部分醫療機構尤其是基層醫療機構，缺乏專業人才助力自查自糾，無法準確運用專業知識對有關問題進行分析判斷，無從發現醫院存在的違法違規行為，從而影響了自查自糾工作的質量和深度。

四、利用大數據賦能自查自糾

在數智賦能的時代變革浪潮中，人工智能（AI）技術已廣泛應用于基金監管工作中，在提升基金監管效率，以及促進定點醫藥機構自查自糾等方面產生深遠影響。自查自糾工作的第一步往往就是數據篩查，但臨床服務流程千變萬化，篩出的疑似違規數據，并非都是違規的，需要結合檢查現場核實或醫療機構工作人員在平時的運行過程中發現個性化問題進行收集并從違規項目中剔除。

筆者認為，運用信息技術工具、大數據分析等方法能提高自查自糾的效率和準確性。傳統自查主要依賴人工審核和抽樣檢查，效率低、覆蓋率有限，難以全面發現潛在的問題。定點醫療在日常工作中容易發現核查方向，且醫院信息科對于本院數據結構較為熟悉，非常有利于大數據篩查的應用。

醫療機構在進行自查自糾時，應在主管院領導的統一指揮協調下，形成多部門聯動的合作機制，由醫?？茽款^、信息、醫務、護理、財務等部門充分聯動，借助大數據和信息化技術來提升自查自糾的效率和效果。例如，在醫保科和信息科的配合下，利用大數據平臺助力自查自糾，實現對醫院HIS、LIS、電子病歷、醫保結算、HRP等系統多維度數據的融合處理，全面采集處方、費用明細、診療記錄、檢查結果、物資消耗等數據，運用規則引擎對海量數據進行高效整理、橫向比對和深度分析判斷，從而“由點到面”地實現就醫全流程醫保使用的全面透明化自查。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 何作為

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