明明是醫(yī)保目錄內的藥，為何報銷不了？患者被迫“二選一”

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明明兩種抗癌藥都進了國家醫(yī)保目錄，可一旦醫(yī)生把它們聯(lián)合使用，患者就得全額自費。

這不是個例，而是一場正在全國多地上演的“報銷困局”。

杭州一位55歲的淋巴瘤患者李建國（化名），被推薦使用新方案“Pola-R-CHP”，其中維泊妥珠單抗和利妥昔單抗都是醫(yī)保藥。

但奇怪的是，維泊妥珠單抗能報銷，利妥昔單抗卻因說明書沒寫“能和前者聯(lián)用”，被醫(yī)保系統(tǒng)直接拒付。

一個療程下來，多花了6萬元，全得自己扛。

問題出在哪？不是藥不在目錄里，而是“說明書沒更新”。

醫(yī)保審核只認藥品說明書上的字，哪怕這個聯(lián)用方案已被國家藥監(jiān)局批準、寫進臨床指南，甚至國際公認有效。

只要老藥的說明書沒同步更新“可與某新藥聯(lián)用”，系統(tǒng)就判定為“超說明書用藥”，不給報銷。

這聽起來荒謬，卻是現實。

在多發(fā)性骨髓瘤治療中，達雷妥尤單抗明確可與來那度胺聯(lián)用，但來那度胺的說明書沒改，結果后者被卡住。

乳腺癌患者用達爾西利時，必須搭配氟維司群，可氟維司群的說明書沒覆蓋這一組合，同樣無法報銷。

更離譜的是，有些醫(yī)生為了患者安全，主動簡化標準方案——比如去掉副作用大的卡鉑，只用培美曲塞加新藥。

療效更好、耐受更強，卻因“不符合醫(yī)保規(guī)定的固定組合”，整個方案一分錢都不報。

醫(yī)院也怕。

三甲醫(yī)院醫(yī)保辦的人坦言，開這種處方風險太大。一旦被醫(yī)保飛行檢查認定違規(guī)，不僅要退錢，還可能扣醫(yī)生績效、影響醫(yī)院評級。

于是很多醫(yī)生干脆不推新方案，患者連選擇的機會都沒有。

藥企也無奈。

跨國藥企想推動老藥更新說明書？但他們無權替別人家的產品申請變更。

而生產老藥的企業(yè)，很多產品利潤微薄，根本不愿花幾十萬、耗一兩年去改一個“幫別人賣新藥”的說明書。

于是，患者成了夾心餅干：一邊是醫(yī)學進步帶來的希望，一邊是僵化的報銷規(guī)則筑起的高墻。

有人質問：醫(yī)保的初衷是什么？是為了控費，還是為了治病？

如果連國家批準的有效方案都無法落地，再好的創(chuàng)新藥進了醫(yī)保，也只是紙上福利。

專家指出，問題不在醫(yī)保部門懶政，而在于體系滯后于臨床速度。

藥品研發(fā)日新月異，但醫(yī)保審核仍死守幾十年前的說明書邏輯，像“刻舟求劍”。

短期解法其實不難：以新藥說明書為準。只要新藥明確寫了“需與B藥聯(lián)用”，且B藥本身在醫(yī)保目錄內、適應癥匹配，就應整體報銷。

中期可引入商業(yè)保險補充，或建立臨床專家與醫(yī)保部門的快速溝通通道，允許個體化調整方案。

長期則需“三醫(yī)聯(lián)動”——醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同改革，從機械對照文字，轉向基于真實世界證據的動態(tài)監(jiān)管。

東南大學一位醫(yī)保研究主任說得很直白：政策不能總跑在臨床后面。患者等不起，醫(yī)生也耗不起。

現在的問題不是技術做不到，而是機制沒打通。

當一個癌癥患者站在“療效好但傾家蕩產”和“便宜但效果差”的岔路口，制度不該讓他獨自承擔這個選擇的重量。

醫(yī)保本該是安全網，而不是絆腳索。

如果連兩個醫(yī)保藥聯(lián)手救命都要被攔下，那目錄的意義何在？

老百姓交醫(yī)保，不是為了看一堆不能用的藥名，而是為了在最絕望的時候，能用上真正有效的治療。

別讓說明書，成了壓垮患者的最后一根稻草。

別讓創(chuàng)新，死在報銷系統(tǒng)的條條框框里。

這場“聯(lián)用報銷難”的困局，該破了。

參考資料：