重癥視角｜當前膿毒性休克標準處理

膿毒癥是一種危及生命的器官功能障礙綜合征，由機體對感染的調(diào)控失衡反應(yīng)所致。膿毒性休克指在充分液體復(fù)蘇后，仍需使用血管加壓藥以維持平均動脈壓不低于65 mmHg，且血清乳酸水平超過2 mmol/L的患者；該狀態(tài)伴隨嚴重的代謝與循環(huán)紊亂，死亡風(fēng)險及遠期病殘率顯著升高。全球每年約發(fā)生4900萬例膿毒癥，其中1100萬人死于膿毒癥。除高死亡率外，逾3800萬膿毒癥幸存者已知存在一系列生物學(xué)異常、認知與心理功能障礙、不良社會經(jīng)濟影響、原有基礎(chǔ)疾病加重以及長期不良后果。世界衛(wèi)生組織已將膿毒癥列為一項重大全球健康問題。

膿毒性休克患者的最優(yōu)化管理，關(guān)鍵在于及時、準確地識別出需要進一步血流動力學(xué)支持的膿毒癥患者。初始階段，患者需接受審慎的靜脈液體治療，并評估是否需啟動去甲腎上腺素等血管加壓藥。同時，須盡早給予恰當?shù)目股刂委?，并在必要時控制感染源。此后進入優(yōu)化階段，需依據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病狀況及對治療的反應(yīng)，動態(tài)調(diào)整液體治療與血管加壓藥的平衡，必要時可加用正性肌力藥物，決策應(yīng)基于臨床表現(xiàn)及血流動力學(xué)、生化指標。當初始治療未能逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)時，則需加強監(jiān)測，并考慮加用糖皮質(zhì)激素、血管加壓素、血管緊張素II或其他挽救性治療，以實現(xiàn)心血管穩(wěn)定。一旦達到穩(wěn)定狀態(tài)，臨床醫(yī)生即需著手制定策略，減輕膿毒癥對幸存者的潛在遠期影響。盡管通氣支持與腎臟替代治療的適應(yīng)證和實施方法等其他診療環(huán)節(jié)，對膿毒性休克危重患者的管理同樣重要，但本綜述不擬深入探討這些內(nèi)容。針對資源有限地區(qū)的具體指導(dǎo)意見亦已發(fā)布，可供相關(guān)讀者參考。

2025年12月8日，Intensive Care Med刊發(fā)多國重癥學(xué)者聯(lián)合撰寫的綜述，概述當前膿毒性休克患者管理的最佳實踐，并聚焦于血流動力學(xué)管理（圖1），以便臨床醫(yī)生能將本信息與其自身臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識，以及患者視角相結(jié)合，在各自臨床環(huán)境中為患者提供最優(yōu)照護。

識別

膿毒癥及膿毒性休克的早期識別對改善患者預(yù)后至關(guān)重要，然而在許多醫(yī)院環(huán)境中，膿毒癥卻常被漏診或發(fā)現(xiàn)過晚。目前的診斷方法主要依賴于臨床判斷、生命體征及實驗室檢查結(jié)果（如乳酸水平、炎癥生物標志物）。由于膿毒癥的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性且個體差異大，僅依據(jù)患者個體化的臨床特征進行早期識別仍十分困難。對于乳酸升高且需使用血管加壓藥的患者，膿毒性休克較易識別；但對于初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低灌注表現(xiàn)、且該表現(xiàn)對治療無反應(yīng)的患者，則需更高的臨床警覺性，及時升級診療措施。同時，亦須避免膿毒癥的過度診斷，否則可能延誤真正休克病因的治療，并導(dǎo)致不必要的抗生素使用，進而加劇抗生素耐藥問題。因此，膿毒癥的識別是一項精細的平衡工作（圖2）。

圖1 膿毒性休克患者的血流動力學(xué)管理。

臨床醫(yī)生經(jīng)驗水平不一、檢驗結(jié)果獲取存在延遲，以及生物標志物可及性有限等因素，提示醫(yī)療機構(gòu)層面有必要建立系統(tǒng)性的篩查機制，以提升膿毒癥識別率。這包括采用各類評分系統(tǒng)，如全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）標準、SOFA評分、快速SOFA（qSOFA），以及早期預(yù)警工具，例如英國國家早期預(yù)警評分（NEWS）和靶向?qū)崟r早期預(yù)警系統(tǒng)。近期一項薈萃分析指出，NEWS在識別膿毒癥高?；颊呒安涣碱A(yù)后風(fēng)險患者方面，兼具最佳的敏感性和特異性，尤其適用于急診科。而qSOFA評分則被證實敏感性不足，不宜單獨用作篩查工具。不過，盡管評分系統(tǒng)有助于提高高危患者的檢出率，但尚無任何一種評分能在不同醫(yī)療體系中充分保障膿毒癥患者的早期識別。

圖2 膿毒癥的識別與管理

要解決這一問題，需采取系統(tǒng)化、多維度的策略。標準化診療流程、循證指南（如“膿毒癥生存運動”）以及針對性教育培訓(xùn)項目已被證實可提升早期識別效果。此外，院內(nèi)層面的舉措，如膿毒癥應(yīng)急響應(yīng)機制與質(zhì)控反饋系統(tǒng)，加之國際層面的協(xié)同努力，如全球膿毒癥聯(lián)盟等組織，倡導(dǎo)采用結(jié)構(gòu)化方法。膿毒癥救治應(yīng)急代碼計劃建立于四大支柱之上：早期識別、多學(xué)科協(xié)作、持續(xù)教育與快速響應(yīng)。及時啟動膿毒癥應(yīng)急代碼與患者預(yù)后改善密切相關(guān)。技術(shù)革新為提升膿毒性休克患者的識別能力提供了新契機。利用實時電子健康檔案數(shù)據(jù)的自動化電子識別系統(tǒng)可生成膿毒癥預(yù)警，從而實現(xiàn)更早干預(yù)。而基于大規(guī)模數(shù)據(jù)集訓(xùn)練的機器學(xué)習(xí)模型、可穿戴生物傳感器及新型生物標志物，目前尚未成為臨床常規(guī)標準。

血流動力學(xué)復(fù)蘇

維持膿毒性休克患者足夠的血壓與組織灌注，對預(yù)防器官功能衰竭至關(guān)重要。目前，Surviving Sepsis Campaign將平均動脈壓至少達65 mmHg設(shè)定為初始目標；但亦可依據(jù)患者年齡、既往血壓水平及合并癥等因素，制定更為個體化的血壓目標。多項薈萃分析匯總數(shù)據(jù)未能確立普適性的血壓目標；近期對SEPSISPAM試驗的再分析亦未證實，設(shè)定較高或較低血壓目標所產(chǎn)生的治療效應(yīng)存在異質(zhì)性。恢復(fù)充分的血壓與灌注需靜脈輸注液體進行復(fù)蘇，同時給予血管加壓藥，必要時考慮使用正性肌力藥物乃至糖皮質(zhì)激素；上述各類治療手段的權(quán)衡與調(diào)整，應(yīng)以患者對治療的反應(yīng)為依據(jù)，包括臨床查體、生化檢測結(jié)果以及各類監(jiān)測技術(shù)所獲得的信息，最終實現(xiàn)個體化治療目標。

液體治療：液體種類與輸注總量

液體復(fù)蘇是膿毒癥及膿毒性休克管理的基石。鑒于晶體液易獲取、成本低，且目前尚無明確證據(jù)表明膠體液更具獲益，指南推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒性休克患者初始復(fù)蘇的一線選擇。

近年來多項隨機對照臨床試驗探討了不同晶體液類型的選擇?，F(xiàn)有證據(jù)更支持平衡晶體液而非等滲鹽水。一項納入34,685例患者的個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析顯示，相較于生理鹽水，平衡晶體液使新發(fā)腎臟替代治療的風(fēng)險概率降低達97.5%。其對死亡率的影響則尚不明確，平衡晶體液降低死亡率的后驗概率為89.3%。Surviving Sepsis Campaign與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）指南均建議，在成年膿毒癥危重患者的容量復(fù)蘇中優(yōu)先選用平衡晶體液。臨床醫(yī)師在具體選擇時，尚需結(jié)合患者是否存在堿中毒或低氯血癥等特殊情況，并兼顧當?shù)貙嶋H成本因素。

關(guān)于膠體液，應(yīng)避免使用羥乙基淀粉，因其應(yīng)用已被證實與死亡率升高及腎臟替代治療需求增加相關(guān)。白蛋白的作用仍存爭議。盡管白蛋白在理論上具有更強的血漿擴容能力及維持膠體滲透壓的優(yōu)勢，但這些優(yōu)勢可能因膿毒癥所致毛細血管通透性增高而減弱。鑒于目前尚無明確證據(jù)顯示其有害，且部分生理學(xué)終點指標有所改善，存活膿毒癥運動建議，對已接受大量晶體液輸注的患者可考慮加用白蛋白。而最新ESICM液體管理指南則推薦僅使用晶體液，同時指出，在特定亞組患者中——例如肝硬化、低白蛋白血癥或需大量晶體液復(fù)蘇者——臨床醫(yī)師可在等待更多循證依據(jù)期間酌情考慮使用白蛋白。若未來確證其臨床獲益，尤其在資源有限地區(qū)，還需開展成本效益分析，以指導(dǎo)實踐；此類地區(qū)高昂的成本與有限的可及性構(gòu)成了額外障礙。此外，白蛋白的最佳濃度（如4%對比20%）亦尚無定論。

液體輸注總量的最適劑量仍存爭議。最新ESICM指南建議，在初始階段（即尚未開展血流動力學(xué)監(jiān)測時），可給予最多30 mL/kg的靜脈晶體液，并根據(jù)臨床具體情況及頻繁再評估予以調(diào)整。觀察性研究與近期臨床試驗報道的常用劑量范圍為20~35 mL/kg，但患者間差異極大，迄今尚無研究專門驗證某一固定劑量的有效性。指南亦承認，臨床醫(yī)師可根據(jù)專業(yè)判斷、患者個體特征及具體背景（如感染來源、合并癥、是否存在液體丟失等）靈活決定輸注量。在初始復(fù)蘇階段追加晶體液前，臨床醫(yī)師應(yīng)進行床旁評估，并盡可能評估患者對液體的反應(yīng)性。認識到部分患者可能需要多于或少于30 mL/kg的液體量。這一問題在缺乏高級血流動力學(xué)監(jiān)測及有創(chuàng)支持手段的臨床環(huán)境中尤為突出。

已有研究顯示，液體過負荷與不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，尤其在合并心力衰竭或腎病等基礎(chǔ)疾病者以及資源匱乏地區(qū)患者中更為顯著。在低收入國家，按規(guī)程實施的大容量液體復(fù)蘇策略甚至與死亡率升高相關(guān)。相反，在高收入國家，近期多項試驗發(fā)現(xiàn)，初始復(fù)蘇后限制性與開放性液體策略在結(jié)局方面并無顯著差異；值得注意的是，這些試驗中接受開放性液體策略的受試者實際所接受的液體總量，已低于近年公認的標準劑量。目前指南并未明確支持或反對在膿毒癥優(yōu)化階段系統(tǒng)性采用限制性或開放性液體治療，而是強調(diào)：當具備某種形式的血流動力學(xué)監(jiān)測條件時，應(yīng)優(yōu)先采取個體化策略而非“一刀切”方案。個體化液體治療可依托若干關(guān)鍵策略加以指導(dǎo)，包括系統(tǒng)評估液體反應(yīng)性、實施液體激發(fā)試驗、識別基本血流動力學(xué)表型，以及及時選擇恰當?shù)膹?fù)蘇終點，以最大限度降低液體過負荷風(fēng)險。

血管加壓藥

液體復(fù)蘇啟動后，為達到理想的血流動力學(xué)狀態(tài)，可能還需加用血管加壓藥。然而，關(guān)于啟動血管加壓藥的最佳指征，目前仍存不確定性。針對液體復(fù)蘇后早期與延遲啟用血管加壓藥的薈萃分析得出了相互矛盾的結(jié)果。在特定情況下——例如患者舒張壓偏低（提示血管張力喪失），且無心動過緩表現(xiàn)時，可能需更早啟用血管加壓藥。去甲腎上腺素是公認的首選一線藥物，用于實現(xiàn)血壓目標。該藥可通過外周靜脈通路起始給藥，短期使用通常安全，只需密切觀察穿刺部位；此舉可在等待中心靜脈通路建立的同時，迅速恢復(fù)血壓。由于市售去甲腎上腺素制劑存在差異，不同研究間難以直接比較；重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）與歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）聯(lián)合建議，統(tǒng)一采用去甲腎上腺素堿基作為通用配制與報告標準（例如，我國的制劑為重酒石酸去甲腎上腺素2mg/2ml，如果按堿基算即為1mg/支，譯者注），以推動臨床實踐、科研、質(zhì)控及預(yù)后評估的標準化。

當需升級治療時，可單獨高劑量去甲腎上腺素或聯(lián)用其他非兒茶酚胺類或兒茶酚胺類藥物。通常當去甲腎上腺素（堿基）劑量達0.25~0.5μg/kg/min仍無法達到目標血壓時，即應(yīng)考慮升級。血管加壓素通常作為二線藥物啟用。盡管在病情較輕的膿毒性休克患者中開展的隨機對照試驗未能有力證實其可降低死亡率，但添加血管加壓素似可改善腎臟結(jié)局。關(guān)于血管加壓素啟用時機，目前尚存爭議：既涉及自休克發(fā)生起算的時間點，也涉及相對于去甲腎上腺素劑量的啟動閾值?；趶娀瘜W(xué)習(xí)構(gòu)建的算法提示，相較于臨床醫(yī)生的實際操作，更早啟用血管加壓素（自休克起中位時間[IQR]：4 [1–8] 小時 vs 5 [1–14] 小時；去甲腎上腺素劑量中位值[IQR]：0.20 [0.08–0.45] vs 0.37 [0.17–0.69] μg/kg/min）可帶來生存獲益。一項納入3000余例膿毒性休克患者的模擬目標試驗亦證實，于去甲腎上腺素劑量＜0.25μg/kg/min時更早引入該藥具有獲益。盡管上述結(jié)果頗具吸引力，卻與VANISH試驗結(jié)論相悖，該研究在去甲腎上腺素啟用后6小時內(nèi)平均劑量＜0.2μg/kg/min時即啟動血管加壓素。成本高昂與供應(yīng)短缺可能限制血管加壓素在某些地區(qū)的應(yīng)用，其確切地位仍有待更多高質(zhì)量臨床試驗證實。去甲腎上腺素劑量超過0.5μg/kg/min已被證實與不良結(jié)局相關(guān)，包括膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率升高；但其中因果關(guān)系及是否存在單一劑量閾值，目前尚未確立。同樣，尚無明確定義：何種血管加壓藥的劑量、持續(xù)時間、單藥或多藥組合的閾值，或何種生物標志物，可作為判定膿毒性休克進入難治階段的可靠依據(jù)。

血管緊張素II于2017年獲準上市，是目前在美國和歐盟臨床實踐中使用的最新血管加壓藥，但未必在所有地區(qū)及醫(yī)療環(huán)境下均可獲得。部分膿毒性休克患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)嚴重功能障礙，而血管緊張素II在此類患者中展現(xiàn)出最顯著的臨床獲益。需指出的是，盡管血管緊張素II已被證實可升高血壓，其對以患者為中心的結(jié)局指標的影響仍不明確。若血管舒張性休克對上述血管加壓藥聯(lián)合方案無反應(yīng)，臨床醫(yī)師有時會考慮加用亞甲藍或羥鈷胺等輔助藥物，但目前尚無充分把握驗證的臨床試驗這些藥物的實際作用。此外，這一臨床情形還應(yīng)促使我們考慮采用更先進的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，評估是否需要使用正性肌力藥物以及輔助性糖皮質(zhì)激素。

正性肌力藥物

當前國際指南建議：對已接受充分液體復(fù)蘇并恢復(fù)動脈血壓，但持續(xù)存在灌注不足的膿毒性休克患者，若同時伴有心功能障礙，可加用多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺素，或單用腎上腺素。臨床上，此類情況常表現(xiàn)為皮膚花斑持續(xù)存在、毛細血管再充盈時間延長、乳酸水平升高，且動態(tài)容量反應(yīng)性評估結(jié)果為陰性。心功能障礙需通過超聲心動圖或有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測加以確認；亦可依據(jù)組織氧輸送受損的表現(xiàn)予以推斷，例如中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）降低，或動-靜脈二氧化碳分壓差（PCO? gap）增大——后者提示心輸出量不足。膿毒癥所致心肌功能障礙是一種常見疾病，其特征為急性左心和/或右心室收縮和/或舒張功能障礙，且與冠狀動脈疾病無關(guān)。多巴酚丁胺仍是應(yīng)用最廣泛的正性肌力藥物，但由于膿毒性休克患者存在β?受體下調(diào)現(xiàn)象，其療效存在個體差異；此外，該藥還可能誘發(fā)快速性心律失常及血管擴張，甚至誘發(fā)腎上腺素能心肌病。在疾病早期，單用去甲腎上腺素可能改善心臟功能，但對已有明顯心功能障礙的患者，此效應(yīng)往往不足。左西孟旦作為鈣增敏劑，在β?受體下調(diào)背景下具有理論優(yōu)勢，但在一項大型臨床試驗中未能改善預(yù)后；事后分析亦顯示，即便在合并心肌損傷的患者中，其效果仍不顯著。值得注意的是，上述研究均未專門納入經(jīng)證實存在低心輸出量及氧供/氧耗失衡（DO?/VO? mismatch）的患者。米力農(nóng)作為磷酸二酯酶-3抑制劑，可繞過腎上腺素能通路，理論上具備一定優(yōu)勢，但尚未在膿毒性休克患者中開展臨床試驗。左西孟旦與米力農(nóng)均具有血管擴張作用，且半衰期較長；臨床使用時需審慎權(quán)衡，并密切監(jiān)測。腎上腺素仍可作為替代選擇，但可能引發(fā)乳酸性酸中毒及內(nèi)臟低灌注，且與死亡率升高相關(guān)。

糖皮質(zhì)激素

自20世紀70年代起，糖皮質(zhì)激素即被用于膿毒性休克患者，多項研究一致證實其可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。其改善休克的機制包括免疫調(diào)節(jié)、增強兒茶酚胺釋放以及提高血管加壓藥反應(yīng)性。然而，糖皮質(zhì)激素能否降低膿毒性休克患者的死亡率，目前尚無定論。僅靜脈給予氫化可的松（每日200mg）的臨床試驗未能證實其可降低死亡率；而聯(lián)用氟氫可的松（每日50μg，腸內(nèi)給藥）與氫化可的松（每日200 mg，靜脈給藥），則較安慰劑組顯著降低了死亡率。值得注意的是，該試驗中接受氫化可的松治療的患者基線病情更為危重，初始血管加壓藥用量更高，安慰劑組死亡率亦顯著偏高。目前尚無確鑿證據(jù)指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的啟動時機；指南建議，當去甲腎上腺素輸注速率升至0.25μg/kg/min時，即應(yīng)考慮啟用。

需指出的是，糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克患者的潛在獲益并非在所有亞組中均能體現(xiàn)。一項事后分析顯示，APROCCHSS試驗中的獲益效應(yīng)僅見于社區(qū)獲得性肺炎所致膿毒性休克患者，而在非肺源性膿毒癥患者中未觀察到類似效果，提示可能存在治療效應(yīng)的異質(zhì)性。臨床試驗的次要分析亦進一步佐證了糖皮質(zhì)激素療效的異質(zhì)性：基于轉(zhuǎn)錄組學(xué)、內(nèi)分泌、代謝組學(xué)或細胞因子譜所定義的不同表型（endotype）患者，可能從糖皮質(zhì)激素治療中獲益，亦可能受到損害；而這些差異在主要臨床試驗結(jié)果中并未顯現(xiàn)。氟氫可的松在膿毒性休克中的作用、預(yù)測糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性的內(nèi)型識別，以及資源有限環(huán)境下糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用價值，均為當前持續(xù)探索的研究方向。

復(fù)蘇目標

膿毒性休克復(fù)蘇的終極目標是迅速糾正組織低灌注。復(fù)蘇干預(yù)措施需依托血流動力學(xué)與灌注監(jiān)測，并根據(jù)膿毒性休克所處的具體階段進行動態(tài)調(diào)整。在疾病早期，生命體征、毛細血管再充盈時間及乳酸水平變化等簡便、普適的監(jiān)測指標，即可幫助臨床醫(yī)生依據(jù)主導(dǎo)的大循環(huán)血流動力學(xué)模式實施個體化復(fù)蘇。以毛細血管再充盈時間（CRT）為靶點、結(jié)合容量反應(yīng)性評估及超聲心動圖等多種檢查手段開展個體化血流動力學(xué)復(fù)蘇，已被證實可顯著改善28天全因死亡率、重要生命支持持續(xù)時間及住院時長組成的復(fù)合終點。

從灌注角度出發(fā)，已有多個指標用于診斷低灌注、監(jiān)測血流動力學(xué)干預(yù)的反應(yīng)效果或作為復(fù)蘇目標。評估灌注的三大臨床窗口為意識狀態(tài)、皮膚灌注及尿量。近期研究更聚焦于毛細血管再充盈時間——它不僅是一種監(jiān)測手段，更被多項觀察性研究、生理學(xué)依據(jù)及一項最新隨機對照試驗支持為一種新型復(fù)蘇目標。毛細血管再充盈時間成本低廉、普遍可及，因此現(xiàn)行《膿毒癥生存運動指南》已將其納入推薦。需特別強調(diào)的是，該指標必須由經(jīng)過培訓(xùn)且采用標準化方法進行評估，方能提高不同評估者之間的一致性。

高乳酸血癥傳統(tǒng)上被視為無氧代謝的信號；然而，它實為一種復(fù)雜信號，不僅反映低灌注所致的組織缺氧，也可見于腎上腺素能刺激下的有氧乳酸生成，或乳酸清除能力下降。近年來，其作為復(fù)蘇終點的有效性受到質(zhì)疑：以乳酸水平變化為靶向的策略尚未被證實可有效指導(dǎo)復(fù)蘇。乳酸恢復(fù)動力學(xué)緩慢，使其難以用于精細調(diào)控快速血流動力學(xué)干預(yù)；盡管如此，其恢復(fù)趨勢仍可能提供有價值的預(yù)后信息。

對已置入中心靜脈導(dǎo)管的患者，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）與靜脈—動脈二氧化碳分壓差（pCO? gap）有助于解讀宏觀血流動力學(xué)狀態(tài)，并為持續(xù)低灌注的復(fù)雜膿毒性休克患者進一步干預(yù)決策提供依據(jù)。ScvO?偏低和/或pCO? gap偏高，提示心輸出量不足，因而需進一步優(yōu)化宏觀血流動力學(xué)；相反，在病情惡化的患者中若ScvO?顯著升高，則可能反映嚴重微循環(huán)功能障礙及宏觀—微循環(huán)解耦聯(lián)。將ScvO?目標設(shè)定為70%已被證實無效。在尚無特異性復(fù)蘇充分性標志物的情況下，臨床醫(yī)生需綜合運用所在醫(yī)療環(huán)境中所有可得信息，動態(tài)調(diào)整治療方案，以確保達到最佳血流動力學(xué)狀態(tài)。

血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測旨在確保膿毒性休克危重患者的治療目標得以實現(xiàn)。相較于間歇式振蕩法，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更為優(yōu)選；但該法在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可靠性降低，且無法提供連續(xù)測量或快速采血功能。此外，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測還可通過脈壓、舒張壓等簡單血流動力學(xué)參數(shù)，進一步指導(dǎo)治療調(diào)整。一項最新臨床試驗表明，延遲置入動脈導(dǎo)管不劣于早期置管；但需注意，許多患者因存在重度休克或無法行無創(chuàng)血壓測量而被排除于該試驗之外。低血壓伴脈壓減小，提示每搏輸出量降低，在此情形下多由前負荷不足所致，故對已確認存在液體反應(yīng)性的患者，應(yīng)繼續(xù)給予液體復(fù)蘇；反之，低血壓伴脈壓正常而舒張壓偏低，則是重度血管麻痹的典型表現(xiàn)，此時更宜啟動去甲腎上腺素治療或?qū)ζ鋭┝窟M行調(diào)整。

對初始治療無反應(yīng)的患者，應(yīng)監(jiān)測心輸出量，以明確休克類型、評估血流動力學(xué)狀態(tài)并制定相應(yīng)治療策略——因血管麻痹性—心源性混合型休克常使評估與治療決策更為復(fù)雜。在此類混合型休克中，測得的心輸出量（以及SvO?、PCO? gap）可能處于“正常”范圍，但仍不足以滿足膿毒性休克狀態(tài)下機體的病生理需求。除臨床評估外，超聲心動圖是判斷休克類型的首選工具，可迅速獲取心臟功能信息，并排除需立即處理的重大病變。采用Swan-Ganz導(dǎo)管行肺動脈插管，或應(yīng)用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)結(jié)合脈搏輪廓分析法，均為合理的心輸出量估測手段；具體方法的選擇取決于設(shè)備可及性及本地經(jīng)驗，以最大限度減少已知不良事件的發(fā)生。經(jīng)肺熱稀釋法更具優(yōu)勢，因其可測定血管外肺水（EVLW），從而量化肺泡—間質(zhì)水腫程度；此外，肺血管通透性指數(shù)的測定亦有助于明確EVLW病因，當該指數(shù)＞3時，提示存在毛細血管滲漏。對于右心室功能衰竭或肺動脈高壓患者，肺動脈導(dǎo)管則更為適宜，因其可直接測定肺動脈壓力。

心輸出量測定亦為評估液體激發(fā)試驗（5~10分鐘內(nèi)快速輸注200~500 mL晶體液）反應(yīng)所必需，而脈搏輪廓分析法可便捷勝任此項任務(wù)。預(yù)測液體反應(yīng)性時，動態(tài)前負荷指標優(yōu)于靜態(tài)指標；但脈壓變異度與每搏量變異度在多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者中單獨使用并不可靠。例如心律失常、低潮氣量通氣、保留自主呼吸及腹腔內(nèi)高壓會削弱脈壓變異度和每搏量變異度對液體反應(yīng)性的預(yù)測價值。被動抬腿試驗、潮氣量負荷試驗、呼氣末阻斷試驗、頭低腳高試驗及呼氣末正壓試驗等功能性血流動力學(xué)評估方法，若以心輸出量或每搏量的變化作為評價指標，可有效判斷液體反應(yīng)性，但需依賴脈搏輪廓分析等精確且連續(xù)的監(jiān)測技術(shù)。床旁超聲可用于重復(fù)心臟超聲檢查，以完善血流動力學(xué)評估——即便已進行心輸出量監(jiān)測，亦可用于評估液體治療反應(yīng)、判斷容量補充是否充足，以及評估血管活性藥物和正性肌力藥物的療效。

抗生素治療與感染源控制

膿毒癥及膿毒性休克的管理雖常聚焦于器官功能支持，但抗感染治療的核心仍為抗生素應(yīng)用與感染源控制。誘發(fā)膿毒癥的感染病原體因感染原發(fā)部位不同而異，亦隨地域差異而變化。初始抗菌治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病及當?shù)睾蛥^(qū)域內(nèi)的常見病原譜，選擇最可能致病的病原體為目標。例如，急診就診患者的呼吸道感染多由革蘭陽性菌引起，而尿路感染和腹腔感染則通常繼發(fā)于革蘭陰性菌；醫(yī)院獲得性感染也多由革蘭陰性菌所致，且其耐藥性更為普遍。經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋最可能致病的病原體。

各重癥監(jiān)護病房均須掌握本單位近期病原菌藥敏數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)經(jīng)驗性用藥。此類病原菌分布存在國別差異，甚至在一國之內(nèi)的不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間亦不相同。在膿毒癥及膿毒性休克中，一旦需要使用抗生素，切勿延誤啟動時機，因抗生素啟用延遲與死亡率升高密切相關(guān)。新近研究提示，合理確定給藥劑量（包括恰當?shù)呢摵蓜┝浚┎?yōu)化給藥方案，可進一步提升治療效果。危重患者中常見增強的腎臟清除能力，易導(dǎo)致藥物劑量不足；因此，應(yīng)據(jù)此調(diào)整劑量，如條件允許，輔以治療藥物監(jiān)測，這一策略正日益被推薦用于多種抗菌藥物。對于β-內(nèi)酰胺類抗生素，延長輸注時間已被證實與更低的死亡率相關(guān)。

始終需審慎權(quán)衡經(jīng)驗性用藥的合理性與必要時盡早停藥或降階梯治療之間的平衡?？股厥褂玫臐撛诒锥恕缒c道菌群紊亂、皮膚及腸道內(nèi)耐藥菌過度增殖——意味著“標準”療程應(yīng)嚴格限定于清除致病感染灶，不宜無謂延長。對無免疫抑制、對抗菌治療反應(yīng)良好、未檢出多重耐藥菌的患者，若不存在感染源難以徹底控制、深部組織感染或金黃色葡萄球菌感染等特殊情況，則原本為期兩周的療程應(yīng)縮短至5–7天。

盡管針對不同感染選擇正確抗生素至關(guān)重要，但更應(yīng)優(yōu)先最大限度清除任何受污染區(qū)域的感染負荷。這可能包括傷口清創(chuàng)、壞死組織切除，或通過引流清除積聚的壞死物及盡可能多的細菌（或真菌）負荷。此類干預(yù)措施——即感染源控制——已成為諸多感染初始管理的核心策略。感染源控制泛指所有旨在消除或控制持續(xù)感染病灶的措施，其目標不僅在于降低感染負荷，更在于盡可能恢復(fù)發(fā)病前的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能（圖3）。

早期感染源控制僅限于移除受感染的異物（如中心靜脈導(dǎo)管等留置裝置）或通過開腹手術(shù)引流可及的感染積液（如腹腔內(nèi)感染）。隨著影像學(xué)技術(shù)進步及微創(chuàng)介入手段日臻成熟，許多膿液、壞死物及感染物質(zhì)的積聚已能相對便捷地經(jīng)非開放手術(shù)方式引流。計算機斷層掃描曾是引導(dǎo)感染源控制操作的主要影像學(xué)手段，而超聲引導(dǎo)的應(yīng)用正日趨普及，有望使感染源控制在資源有限地區(qū)更具可及性。因此，在所有膿毒癥或膿毒性休克病例中均應(yīng)考慮感染源控制；盡管并非總具可行性（如感染性關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎、無膿腫形成的肺炎），但仍應(yīng)將其納入全部治療策略的早期環(huán)節(jié)。此類管理策略已被證實可顯著降低多種相關(guān)社區(qū)獲得性膿毒癥的死亡率。

長期康復(fù)

膿毒癥及膿毒性休克可導(dǎo)致顯著的遠期后遺癥，稱為膿毒癥后綜合征（post-sepsis syndrome ，PSS）。可能與其他重癥后綜合征（如重癥監(jiān)護后綜合征）具有相似的結(jié)局。PSS涵蓋一系列在膿毒癥急性期結(jié)束后仍持續(xù)存在的長期軀體、心理及認知功能障礙。膿毒癥患者的預(yù)后差異較大：約三分之一的患者在膿毒癥發(fā)生后一年內(nèi)死亡；六分之一出現(xiàn)嚴重的、持續(xù)性的軀體或認知障礙；僅半數(shù)幸存者可實現(xiàn)完全或接近完全康復(fù)。PSS以長期免疫失調(diào)、慢性炎癥以及代謝與內(nèi)皮功能障礙為特征。這些因素使幸存者更易反復(fù)感染、罹患心血管疾病及發(fā)生神經(jīng)認知功能衰退。線粒體功能障礙和表觀遺傳修飾在長期免疫抑制中起核心作用，同時損害適應(yīng)性與固有免疫應(yīng)答。膿毒癥所致器官功能障礙累及多個系統(tǒng)，包括腦、心、腎（表1）。

康復(fù)與隨訪的最佳實踐

有效管理及預(yù)防PSS后遺癥需采取全面策略，遵循全程照護理念，以優(yōu)化臨床實踐。這包括依據(jù)A-F集束化干預(yù)措施指導(dǎo)的早期干預(yù)、有助于改善認知功能的早期康復(fù)，以及計劃周密、個體化的康復(fù)與隨訪安排。

盡管現(xiàn)有文獻對危重膿毒癥患者遠期隨訪的做法尚無統(tǒng)一結(jié)論，但普遍認為，通過重癥監(jiān)護病房隨訪門診、專科醫(yī)師或其他康復(fù)服務(wù)開展隨訪至關(guān)重要。無論面對面還是遠程隨訪，均能提供評估膿毒癥后綜合征、核查并調(diào)整用藥方案、安排康復(fù)診療、轉(zhuǎn)介至支持項目，以及識別潛在問題——這些問題若未及時干預(yù)，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量進一步下降。急性期住院治療結(jié)束后，建議重點審查的領(lǐng)域包括以下方面：

藥物治療：出院后必須及時恢復(fù)正確的用藥方案，因為體重下降或腎功能減退等生理變化可能需要調(diào)整藥物劑量。此外，還應(yīng)重新評估住院期間開始使用并延續(xù)至出院后的各類藥物。

風(fēng)險評估與防控：建議對患者進行篩查，識別可能導(dǎo)致反復(fù)住院的可治療疾病，如反復(fù)感染、心力衰竭及腎功能衰竭。

康復(fù)治療：膿毒癥幸存者常出現(xiàn)新發(fā)的肌肉萎縮和肌力下降，可能需要接受物理治療、作業(yè)治療或言語治療。每日循序漸進地增加活動量，對恢復(fù)體力至關(guān)重要。

支持項目：目前面向重癥疾病幸存者及其家屬的支持團體網(wǎng)絡(luò)正日益完善。此類項目對膿毒癥幸存者同樣具有價值，可為其提供必要的情感支持，并就長期癥狀及軀體后遺癥的管理給予切實可行的指導(dǎo)。

圖3感染源控制在膿毒性休克患者管理中的作用

血流動力學(xué)監(jiān)測

膿毒性休克患者的優(yōu)化管理，關(guān)鍵在于迅速、準確地識別出需要額外血流動力學(xué)支持的膿毒癥患者。血流動力學(xué)管理的初始階段，需審慎給予靜脈液體，并酌情考慮使用去甲腎上腺素等血管加壓藥；同時須及時應(yīng)用恰當?shù)目股兀⒃诒匾獣r控制感染源。在優(yōu)化階段，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及對治療的反應(yīng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)參數(shù)及生化指標，決定是否追加液體治療、調(diào)整血管加壓藥用量，或加用正性肌力藥物。對于初始治療效果不佳的患者，強化監(jiān)測有助于判斷是否需聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管加壓素或血管緊張素等輔助治療手段，以實現(xiàn)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。

一旦病情趨于穩(wěn)定，臨床醫(yī)生即應(yīng)著手制定干預(yù)策略，減輕疾病對幸存者可能造成的遠期影響，同時始終尊重并兼顧患者自身的視角與切身感受。

編譯：萬小健

原文：

Delaney A, Borges-Sa M, Chew MS, et al. Current standard of care for septic shock. Intensive Care Med. 2025. doi: 10.1007/s00134-025-08211-6.